Suprafysiologisk insulin for at forbedre resultater efter kirurgisk behandling af ubrudte cerebrale aneurismer

PREOPERATIV NEUROPSYKIATRISK OG NEUROLOGISK TEST Op til tredive dage før den planlagte elektive kirurgiske reparation af hans eller hendes intrakranielle aneurisme, vil hver patient gennemgå neuropsykologisk undersøgelse af en neuropsykolog eller psykometrisk og vurdering af neurologisk status af en forskningssygeplejerske eller den neurokirurgiske afdeling fra afdelingen. Neurologisk kirurgi.

Batteriet af neuropsykologiske tests vil omfatte følgende:

• Bentons visuelle retentionstest
• Kontrolleret Mundtlig Ordforening
• Rey-Osterrieth kompleks figurkopi
• Rillet Pegboard
• Forsøgstest
• Hopkins Verbal Learning Test

Vurderingen af ​​neurologisk status og tiden til at administrere hver vurdering er som følger:

• Glasgow Outcome Scale (2 minutter)
• Ændret Rankin-handicapskala (5 minutter)
• NIH Stroke Scale (2 minutter)

ANÆSTESIUMHÅNDTERING

På grund af de mulige virkninger af forskellige bedøvelsesmidler på immunfunktionen (in vitro og in vivo), vil alle patienter gennemgå en standardiseret bedøvelse:

1. Præmedicinering med 0-0,03 mg/kg midazolam
2. Induktion af anæstesi med 0,05-0,5 mcg/kg/min remifentanil, 1-2 mg/kg propofol og 0,6-1,2 mg/kg rocuronium
3. Vedligeholdelse med 0,5-0,7 MAC desfluran og 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanil med rocuronium 0,1-0,2 mg/kg for at opretholde tilstrækkelig neuromuskulær blokade. FIO2 = 1,0±0,1
4. Opretholdelse af kernetemperatur 36,0±0,5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min for at producere et EEG-burst-undertrykkelsesforhold på 0,7-0,8 umiddelbart før midlertidig okklusion af fødearterien proksimalt i forhold til den intrakranielle aneurisme (for at forlænge den tid, fokal iskæmi tolereres)
6. 2 mcg/kg fentanyl ved placering af den sidste duralsøm
7. seponering af desfluran og remifentanil efter fjernelse af hovedet fra Mayfield-hovedfikseringen
8. Postoperativ analgesi med 0,2 mg dilaudid hvert 15. minut, PRN
9. Antiemetisk redning med 4 mg odansetron (ingen standard profylakse)

Yderligere standardpleje og standardiserede terapier/medicin er som følger:

1. Dexamethason 10 mg efter trakeal intubation efterfulgt af 4 mg hver 4. time i 48 timer
2. Mannitol 0,5-1 g/kg efter afslutning af positionering, hvis kirurgen anmoder om det
3. Vedligeholdelse af intravenøse væsker ("4-2-1"-regel) med 0,9 % NaCl op til 20 ml/kg
4. Erstatning af blodtab med 6 % Hetastarch (1 mL : 1 mL) op til 1000 mL efterfulgt af 5 % Albumin (1 mL : 1 mL) op til 2500 mL
5. Nicardipin (5-15 mg/time) ± Labetolol (5-50 mg) for at holde systolisk blodtryk ≤ 140 mmHg
6. Phenylephrin (10-100 mcg/min) titreret for at holde systolisk blodtryk ≥ 90 mmHg
7. Glycopyrollat ​​(0,2 mg hvert 5. minut) titreret for at holde hjertefrekvens > 50 slag i minuttet

RANDOMISERING På operationsdagen, efter bekræftelse af deltagelse i undersøgelsen (dvs. bekræftelse af forskningssamtykke og bekræftelse af afslutning af præoperativ neuropsykiatrisk og neurologisk test), vil hver patient blive tilfældigt tildelt en specifik protokol - suprafysiologisk insulin vs. normal insulin ( Bilag 1).

Randomisering vil blive udført i blokke af 10 ved hjælp af en computergenereret tilfældig taltildeling (ulige tal = Suprafysiologisk insulin og lige tal = Normal insulin)

VEDLIGEHOLDELSE AF EUGLYKÆMI Intraoperative blodsukkerniveauer vil blive opretholdt i målområdet 80-110 mg/dL (euglykæmi) ved brug af den tilfældigt tildelte protokol, som skitseret i Appendiks 1. Blodsukkerniveauer, insulinbolus- og infusionshastigheder og dextrose-infusionshastigheder vil blive registreret på databladet for intraoperativ insulin og glukose (bilag 2).

Postoperative blodsukkerniveauer vil blive opretholdt i målområdet (80-110 mg/dL) ved brug af standard intensivafdelingsprotokol (bilag 3).

PERIOPERATIV SYSTEMISK INFLAMMATORISK REAKTION

Blodprøver til serumproteinanalyse vil blive taget fra patienten på følgende tidspunkter:

1. Med placeringen af ​​den arterielle linje (baseline)
2. Hver 4. time efter det kirurgiske snit i 12 timer
3. 24 og 48 timer efter kirurgisk incision

Når det er muligt, vil blodprøverne blive taget fra en arteriel linje, der placeres rutinemæssigt til perioperativ behandling. En halv (ca. 1/2) spiseskefuld (7 mL) blod vil blive taget til plasmaproteinanalyse ved hvert prøveudtagningstidspunkt - i alt 6 prøver (ca. 3 spiseskefulde eller 42 mL blod) vil blive indsamlet i løbet af de første 48 timer.

POSTOPERATIV NEUROPSYKIATRISK OG NEUROLOGISK TEST Syv dage (eller ved udskrivelse fra hospitalet) og halvfems dage (± 14 dage) efter operationen vil alle patienter gennemgå det samme batteri af neuropsykiatriske og neurologiske tests, som blev givet præoperativt. Derudover vil SF-36 spørgeskemaet blive administreret på disse tidspunkter for at vurdere patienternes følelse af funktionsevne. Tolv måneder (± 30 dage) efter operationen vil patienterne blive interviewet på neurokirurgens kontor eller telefoneret for at vurdere neurologisk bedring (ved at bruge det samme batteri af neurologiske tests administreret præoperativt og SF-36).