Suprafysiologische insuline om de resultaten te verbeteren na chirurgische behandeling van niet-geruptureerde cerebrale aneurysma's

PREOPERATIEVE NEUROPSYCHIATRISCHE EN NEUROLOGISCHE TESTEN Tot dertig dagen vóór de geplande electieve chirurgische reparatie van zijn of haar intracraniaal aneurysma wordt elke patiënt neuropsychologisch onderzocht door een neuropsycholoog of psychometrist en wordt de neurologische status beoordeeld door een onderzoeksverpleegkundige of de neurochirurgische dienst van de afdeling Neurologische Chirurgie.

De reeks neuropsychologische tests omvat het volgende:

• Benton visuele retentietest
• Gecontroleerde mondelinge woordassociatie
• Rey-Osterrieth complexe figuurkopie
• Gegroefd Pegboard
• Proef Maken Test
• Hopkins verbale leertest

De beoordeling van de neurologische status en de tijd die nodig is om elke beoordeling uit te voeren, is als volgt:

• Glasgow Outcome-schaal (2 minuten)
• Aangepaste Rankin-handicapschaal (5 minuten)
• NIH Stroke Scale (2 minuten)

ANESTHETISCHE BEHEER

Vanwege de mogelijke effecten van verschillende anesthetica op de immuunfunctie (in vitro en in vivo) ondergaan alle patiënten een gestandaardiseerde anesthesie:

1. Premedicatie met 0-0,03 mg/kg midazolam
2. Inductie van anesthesie met 0,05-0,5 mcg/kg/min remifentanil, 1-2 mg/kg propofol en 0,6-1,2 mg/kg rocuronium
3. Onderhoud met 0,5-0,7 MAC desfluraan en 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanil met rocuronium 0,1-0,2 mg/kg om een ​​adequate neuromusculaire blokkade te behouden. FIO2 = 1,0 ± 0,1
4. Behoud van kerntemperatuur 36,0 ± 0,5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min om een ​​EEG burst-onderdrukkingsratio van 0,7-0,8 te produceren onmiddellijk voor tijdelijke occlusie van de voedende slagader proximaal van het intracraniale aneurysma (om de tijd te verlengen dat focale ischemie getolereerd wordt)
6. 2 mcg/kg fentanyl bij plaatsing van de laatste durale hechting
7. stopzetting van desfluraan en remifentanil na verwijdering van de kop van de Mayfield-kopfixatie
8. Postoperatieve analgesie met 0,2 mg dilaudid elke 15 minuten, PRN
9. Anti-emetische redding met 4 mg odansetron (geen standaard profylaxe)

Aanvullende standaardzorg en gestandaardiseerde therapieën/medicijnen zijn als volgt:

1. Dexamethason 10 mg na tracheale intubatie gevolgd door 4 mg elke 4 uur gedurende 48 uur
2. Mannitol 0,5-1 g/kg na voltooiing van de positionering, op verzoek van de chirurg
3. Onderhoud intraveneuze vloeistoffen ("4-2-1"-regel) met 0,9% NaCl tot 20 ml/kg
4. Vervanging van bloedverlies door 6% Hetastarch (1 ml : 1 ml) tot 1000 ml gevolgd door 5% albumine (1 ml : 1 ml) tot 2500 ml
5. Nicardipine (5-15 mg/uur) ± Labetolol (5-50 mg) om de systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg te houden
6. Fenylefrine (10-100 mcg/min) getitreerd om de systolische bloeddruk ≥ 90 mmHg te houden
7. Glycopyrollate (0,2 mg elke 5 minuten) getitreerd om de hartslag > 50 slagen per minuut te houden

RANDOMISERING Op de dag van de operatie, na bevestiging van deelname aan het onderzoek (d.w.z. bevestiging van toestemming voor onderzoek en bevestiging van voltooiing van preoperatieve neuropsychiatrische en neurologische tests), wordt elke patiënt willekeurig toegewezen aan een specifiek protocol: suprafysiologische insuline versus normale insuline ( Bijlage 1).

Randomisatie wordt uitgevoerd in blokken van 10 met behulp van een door de computer gegenereerde toewijzing van willekeurige getallen (oneven getallen = suprafysiologische insuline en even getallen = normale insuline).

HANDHAVING VAN EUGLYCEMIE Intraoperatieve bloedglucosespiegels zullen binnen het doelbereik van 80-110 mg/dL (euglycemie) worden gehouden met behulp van het willekeurig toegewezen protocol, zoals beschreven in bijlage 1. Bloedglucosespiegels, insulinebolussen en infusiesnelheden en dextrose-infusiesnelheden wordt genoteerd op het gegevensblad Intraoperatieve insuline en glucose (bijlage 2).

Postoperatieve bloedglucosespiegels worden binnen het doelbereik (80-110 mg/dl) gehouden met behulp van het standaardprotocol voor intensieve zorgen (bijlage 3).

PERIOPERATIEVE SYSTEEM ONTSTEKINGSRESPONS

Bloedmonsters voor serumeiwitanalyse worden op de volgende tijdstippen bij de patiënt afgenomen:

1. Met de plaatsing van de arteriële lijn (baseline)
2. Elke 4 uur na de chirurgische incisie gedurende 12 uur
3. 24 en 48 uur na chirurgische incisie

Indien mogelijk worden de bloedmonsters genomen uit een arteriële lijn die routinematig wordt geplaatst voor perioperatieve zorg. Bij elk bemonsteringstijdstip wordt een halve (ongeveer 1/2) eetlepel (7 ml) bloed afgenomen voor plasma-eiwitanalyse - in totaal worden 6 monsters (ongeveer 3 eetlepels of 42 ml bloed) afgenomen tijdens de eerste 48 uur.

POSTOPERATIEVE NEUROPSYCHIATRISCHE & NEUROLOGISCHE TESTEN Zeven dagen (of bij ontslag uit het ziekenhuis) en negentig dagen (± 14 dagen) na de operatie ondergaan alle patiënten dezelfde reeks neuropsychiatrische en neurologische tests die preoperatief werden afgenomen. Bovendien zal op deze momenten de SF-36-vragenlijst worden afgenomen om het gevoel van functionele bekwaamheid van de patiënt te beoordelen. Twaalf maanden (± 30 dagen) na de operatie worden patiënten geïnterviewd in het kantoor van de neurochirurg of gebeld om het neurologisch herstel te beoordelen (met dezelfde reeks neurologische tests die preoperatief zijn afgenomen en de SF-36).