Supraphysiologisches Insulin zur Verbesserung der Ergebnisse nach chirurgischer Behandlung nicht rupturierter zerebraler Aneurysmen

PRÄOPERATIVE NEUROPSYCHIATRISCHE UND NEUROLOGISCHE TESTS Bis zu dreißig Tage vor der geplanten elektiven chirurgischen Reparatur seines intrakraniellen Aneurysmas wird jeder Patient einer neuropsychologischen Untersuchung durch einen Neuropsychologen oder Psychometriker und einer Beurteilung des neurologischen Status durch eine Forschungsschwester oder den neurochirurgischen Oberarzt der Abteilung unterzogen Neurologische Chirurgie.

Die Reihe neuropsychologischer Tests umfasst Folgendes:

• Benton-Visual-Retention-Test
• Kontrollierte mündliche Wortassoziation
• Rey-Osterrieth-Komplex-Figurenkopie
• Gerilltes Steckbrett
• Probeherstellungstest
• Hopkins Test zum verbalen Lernen

Die Beurteilung des neurologischen Status und die Zeit für die Durchführung jeder Beurteilung ist wie folgt:

• Glasgow-Ergebnisskala (2 Minuten)
• Modifizierte Rankin-Behinderungsskala (5 Minuten)
• NIH-Schlaganfallskala (2 Minuten)

ANÄSTHESISCHES MANAGEMENT

Aufgrund der möglichen Auswirkungen verschiedener Anästhetika auf die Immunfunktion (in vitro und in vivo) werden alle Patienten einer standardisierten Anästhesie unterzogen:

1. Prämedikation mit 0–0,03 mg/kg Midazolam
2. Narkoseeinleitung mit 0,05–0,5 µg/kg/min Remifentanil, 1–2 mg/kg Propofol und 0,6–1,2 mg/kg Rocuronium
3. Wartung mit 0,5–0,7 MAC Desfluran und 0,05–1,0 µg/kg/min Remifentanil mit Rocuronium 0,1–0,2 mg/kg, um eine ausreichende neuromuskuläre Blockade aufrechtzuerhalten. FIO2 = 1,0 ± 0,1
4. Aufrechterhaltung der Kerntemperatur 36,0 ± 0,5 °C
5. Propofol 50–200 µg/kg/min, um ein EEG-Burst-Unterdrückungsverhältnis von 0,7–0,8 zu erzeugen unmittelbar vor dem vorübergehenden Verschluss der versorgenden Arterie proximal des intrakraniellen Aneurysmas (um die Zeitspanne zu verlängern, in der fokale Ischämie toleriert wird)
6. 2 µg/kg Fentanyl bei Platzierung der letzten Duralnaht
7. Absetzen von Desfluran und Remifentanil nach Entfernung des Kopfes aus der Mayfield-Kopffixierung
8. Postoperative Analgesie mit 0,2 mg Dilaudid alle 15 Minuten, PRN
9. Antiemetische Rettung mit 4 mg Odansetron (keine Standardprophylaxe)

Zusätzliche Standardversorgung und standardisierte Therapeutika/Medikamente sind wie folgt:

1. Dexamethason 10 mg nach trachealer Intubation, gefolgt von 4 mg alle 4 Stunden für 48 Stunden
2. Mannitol 0,5–1 g/kg nach Abschluss der Positionierung, falls vom Chirurgen verlangt
3. Erhaltungsintravenöse Flüssigkeiten („4-2-1“-Regel) mit 0,9 % NaCl bis zu 20 ml/kg
4. Ersatz des Blutverlusts durch 6 % Hetastarch (1 ml : 1 ml) bis zu 1000 ml, gefolgt von 5 % Albumin (1 ml : 1 ml) bis zu 2500 ml
5. Nicardipin (5–15 mg/h) ± Labetolol (5–50 mg), um den systolischen Blutdruck ≤ 140 mmHg zu halten
6. Phenylephrin (10–100 µg/min), titriert, um den systolischen Blutdruck ≥ 90 mmHg zu halten
7. Glycopyrollat ​​(0,2 mg alle 5 Minuten), titriert, um die Herzfrequenz auf > 50 Schläge pro Minute zu halten

RANDOMISIERUNG Am Tag der Operation wird jeder Patient nach Bestätigung der Aufnahme in die Studie (d. h. Bestätigung der Forschungseinwilligung und Bestätigung des Abschlusses der präoperativen neuropsychiatrischen und neurologischen Tests) nach dem Zufallsprinzip einem bestimmten Protokoll zugeordnet – supraphysiologisches Insulin vs. normales Insulin ( Anhang 1).

Die Randomisierung erfolgt in 10er-Blöcken mithilfe einer computergenerierten Zufallszahlenzuweisung (ungerade Zahlen = supraphysiologisches Insulin und gerade Zahlen = normales Insulin).

Aufrechterhaltung der EUGLYKÄMIE Der intraoperative Blutzuckerspiegel wird im Zielbereich von 80–110 mg/dl (Euglykämie) gehalten, wobei das zufällig zugewiesene Protokoll verwendet wird, wie in Anhang 1 beschrieben. Blutzuckerspiegel, Insulinbolus und Infusionsraten sowie Dextrose-Infusionsraten wird auf dem intraoperativen Insulin- und Glukosedatenblatt (Anhang 2) aufgezeichnet.

Der postoperative Blutzuckerspiegel wird mithilfe des Standardprotokolls auf der Intensivstation (Anhang 3) im Zielbereich (80–110 mg/dl) gehalten.

PERIOPERATIVE SYSTEMISCHE ENTZÜNDUNGSREAKTION

Dem Patienten werden zu folgenden Zeitpunkten Blutproben zur Serumproteinanalyse entnommen:

1. Mit der Platzierung der arteriellen Leitung (Grundlinie)
2. Alle 4 Stunden nach dem chirurgischen Schnitt für 12 Stunden
3. 24 und 48 Stunden nach der chirurgischen Inzision

Wenn möglich, werden die Blutproben aus einer arteriellen Leitung entnommen, die routinemäßig für die perioperative Versorgung angelegt wird. Bei jedem Probenahmezeitpunkt wird ein halber (ungefähr 1/2) Esslöffel (7 ml) Blut für die Plasmaproteinanalyse entnommen – in den ersten 48 Jahren werden insgesamt 6 Proben (ungefähr 3 Esslöffel oder 42 ml Blut) entnommen Std.

POSTOPERATIVE NEUROPSYCHIATRISCHE UND NEUROLOGISCHE TESTS Sieben Tage (oder bei Entlassung aus dem Krankenhaus) und neunzig Tage (± 14 Tage) nach der Operation werden alle Patienten denselben neuropsychiatrischen und neurologischen Tests unterzogen, die präoperativ durchgeführt wurden. Darüber hinaus wird zu diesen Zeitpunkten der SF-36-Fragebogen ausgefüllt, um das Gefühl der Funktionsfähigkeit des Patienten zu beurteilen. Zwölf Monate (± 30 Tage) nach der Operation werden die Patienten in der Praxis des Neurochirurgen befragt oder angerufen, um die neurologische Genesung zu beurteilen (unter Verwendung derselben Reihe von neurologischen Tests, die präoperativ durchgeführt wurden, und des SF-36).