Insulina suprafisiológica para mejorar los resultados después del tratamiento quirúrgico de aneurismas cerebrales no rotos

PRUEBAS NEUROLÓGICAS Y NEUROPSIQUIÁTRICAS PREOPERATORIAS Hasta treinta días antes de la reparación quirúrgica electiva programada de su aneurisma intracraneal, cada paciente se someterá a un examen neuropsicológico por parte de un neuropsicólogo o psicometrista y una evaluación del estado neurológico por parte de una enfermera de investigación o el asistente de neurocirugía del Departamento de Cirugía Neurológica.

La batería de pruebas neuropsicológicas incluirá lo siguiente:

• Prueba de retención visual de Benton
• Asociación controlada de palabras orales
• Copia de la figura del complejo Rey-Osterrieth
• Tablero ranurado
• Prueba de hacer prueba
• Prueba de aprendizaje verbal de Hopkins

La evaluación del estado neurológico y el tiempo para administrar cada evaluación es la siguiente:

• Escala de resultados de Glasgow (2 minutos)
• Escala de discapacidad de Rankin modificada (5 minutos)
• Escala de accidentes cerebrovasculares NIH (2 minutos)

MANEJO ANESTÉSICO

Debido a los posibles efectos de varios agentes anestésicos sobre la función inmunológica (in vitro e in vivo), todos los pacientes se someterán a una anestesia estandarizada:

1. Premedicación con 0- 0,03 mg/kg de midazolam
2. Inducción de la anestesia con 0,05-0,5 mcg/kg/min de remifentanilo, 1-2 mg/kg de propofol y 0,6-1,2 mg/kg de rocuronio
3. Mantenimiento con 0,5-0,7 MAC desflurano y 0,05-1,0 mcg/kg/min remifentanilo con rocuronio 0,1-0,2 mg/kg para mantener un bloqueo neuromuscular adecuado. FIO2 = 1,0±0,1
4. Mantenimiento de la temperatura central 36.0±0.5°C
5. Propofol 50-200 mcg/kg/min para producir una relación de supresión de descargas EEG de 0,7-0,8 inmediatamente antes de la oclusión temporal de la arteria de alimentación proximal al aneurisma intracraneal (para aumentar el período de tiempo que se tolera la isquemia focal)
6. 2 mcg/kg de fentanilo tras la colocación del último punto dural
7. Suspensión de desflurano y remifentanilo tras la extracción de la cabeza de la fijación de la cabeza de Mayfield.
8. Analgesia postoperatoria con 0,2 mg de dilaudid cada 15 minutos, PRN
9. Rescate antiemético con 4 mg de odansetrón (sin profilaxis estándar)

La atención estándar adicional y las terapias/medicamentos estandarizados son los siguientes:

1. Dexametasona 10 mg después de la intubación traqueal seguida de 4 mg cada 4 horas durante 48 horas
2. Manitol 0,5-1 g/kg después de completar el posicionamiento, si lo solicita el cirujano
3. Líquidos intravenosos de mantenimiento (regla "4-2-1") con NaCl al 0,9% hasta 20 ml/kg
4. Reemplazo de la pérdida de sangre con Hetastarch al 6 % (1 ml: 1 ml) hasta 1000 ml, seguido de albúmina al 5 % (1 ml: 1 ml) hasta 2500 ml
5. Nicardipina (5-15 mg/h) ± Labetolol (5-50 mg) para mantener la presión arterial sistólica ≤ 140 mmHg
6. Fenilefrina (10-100 mcg/min) titulada para mantener la presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg
7. Glicopirolato (0,2 mg cada 5 minutos) titulado para mantener la frecuencia cardíaca > 50 latidos por minuto

ALEATORIZACIÓN El día de la cirugía, después de confirmar el ingreso al estudio (es decir, la confirmación del consentimiento de la investigación y la confirmación de la finalización de las pruebas neuropsiquiátricas y neurológicas preoperatorias), cada paciente será asignado aleatoriamente a un protocolo específico: insulina suprafisiológica versus insulina normal ( Apéndice 1).

La aleatorización se realizará en bloques de 10 utilizando una asignación de números aleatorios generada por computadora (números impares = insulina suprafisiológica y números pares = insulina normal)

MANTENIMIENTO DE LA EUGLUCEMIA Los niveles intraoperatorios de glucosa en sangre se mantendrán en el rango objetivo de 80-110 mg/dL (euglucemia) usando el protocolo asignado al azar, como se describe en el Apéndice 1. Niveles de glucosa en sangre, bolos de insulina y tasas de infusión, y tasas de infusión de dextrosa se registrará en la hoja de datos de Insulina y Glucosa Intraoperatoria (Apéndice 2).

Los niveles de glucosa en sangre postoperatorios se mantendrán en el rango objetivo (80-110 mg/dL) utilizando el protocolo estándar de la unidad de cuidados intensivos (Apéndice 3).

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA PERIOPERATORIA

Las muestras de sangre para el análisis de proteínas séricas se tomarán del paciente en los siguientes momentos:

1. Con la colocación de la línea arterial (baseline)
2. Cada 4 horas después de la incisión quirúrgica durante 12 horas
3. 24 y 48 horas después de la incisión quirúrgica

Cuando sea posible, las muestras de sangre se tomarán de una línea arterial que se coloca de forma rutinaria para el cuidado perioperatorio. Se tomará media (aproximadamente 1/2) cucharada (7 mL) de sangre para el análisis de proteínas plasmáticas en cada momento de muestreo; se recolectará un total de 6 muestras (aproximadamente 3 cucharadas o 42 mL de sangre) durante los primeros 48 días. horas.

PRUEBAS NEUROLÓGICAS Y NEUROPSIQUIÁTRICAS POSTOPERATORIAS Siete días (o al recibir el alta del hospital) y noventa días (± 14 días) después de la cirugía, todos los pacientes se someterán a la misma batería de pruebas neuropsiquiátricas y neurológicas que se administraron antes de la operación. Además, en estos momentos se administrará el cuestionario SF-36 para evaluar el sentido de capacidad funcional de los pacientes. Doce meses (± 30 días) después de la cirugía, se entrevistará a los pacientes en el consultorio del neurocirujano o se les llamará por teléfono para evaluar la recuperación neurológica (utilizando la misma batería de pruebas neurológicas administradas antes de la operación y el SF-36).