Immunoglobulines intraveineuses comme traitement efficace de la chorée de Sydenham

INTRODUCTION Le rhumatisme articulaire aigu (IRA), les cardiopathies rhumatismales chroniques (RHD) et les troubles neuropsychiatriques/mouvements liés aux infections à streptocoques hémolytiques bêta du groupe A (GABAS) restent des problèmes majeurs de santé publique en Afrique du Sud. La RHD peut nécessiter des hospitalisations répétées, une chirurgie invasive et entraîne souvent une mort prématurée. En Afrique, l'ARF a une mortalité de 2 à 3 %. 1 De même, les troubles neuropsychiatriques tels que la chorée de Sydenham (SC) résultant du GABAS entraînent des difficultés scolaires, un absentéisme fréquent, des problèmes de comportement tels que le trouble obsessionnel compulsif et peuvent évoluer vers le syndrome de Gilles de la Tourette (expérience personnelle). Les patients peuvent souffrir de symptômes neurologiques et psychiatriques invalidants plusieurs années après leur épisode initial d'IRA (expérience personnelle). La morbidité de ces conditions exige d'énormes ressources de la part de l'État en termes de traitement médical et chirurgical et nous pensons qu'il en résulte un stress et des souffrances évitables pour le patient et sa famille. Alors que l'objectif idéal est la prévention primaire, une mesure de prévention secondaire a été atteinte par l'utilisation d'un penilente prophylactique mensuel. Dans les cas où une IRA s'est produite, une intervention supplémentaire est souhaitable pour prévenir les complications ci-dessus.

À la clinique de fièvre rhumatismale (RFC) de l'hôpital de la Croix-Rouge, des patients atteints de RHD établie et d'anciens cas de chorée de Sydenham (SC) sont vus. Il y a 2 à 4 nouveaux cas d'IRA observés par mois. L'IRA reste une maladie à déclaration obligatoire mais il apparaît que ces nouveaux cas ne sont souvent pas déclarés. (communication personnelle des responsables de la santé du PAWC) Le SC est une manifestation majeure de l'ARF et suite à la mise à jour de 1992 des critères de Jones modifiés, il suffit à lui seul de poser un diagnostic d'ARF.2 La durée du SC varie de quelques semaines à 2 ans. Des récidives surviennent chez un tiers des patients.3 Le traitement actuel du SC est purement symptomatique et sa résolution en 6 semaines ou 2 ans dépend des mécanismes de guérison innés chez l'individu. Le SC est postulé comme étant médié par des auto-anticorps qui reconnaissent mal les composants des cellules neuronales. Ces complexes entraînent alors une réponse inflammatoire dans les ganglions de la base avec le tableau clinique résultant de SC. 3 Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation d'immunoglobulines intraveineuses (IgIV) diminuera le nombre d'anticorps circulants, diminuant ainsi la gravité des symptômes et raccourcissant l'évolution de la maladie. La pénicilline prophylactique doit être poursuivie pour éviter une réexposition et la formation ultérieure d'anticorps.

OBJECTIF Notre objectif est de déterminer si le traitement du SC par IgIV accélère la guérison et réduit ainsi la morbidité et le suivi fréquent.

MÉTHODE Notre objectif est de collecter un minimum de 20 patients atteints de SC aigu, diagnostiqués selon les critères révisés de Jones pour l'ARF et avec une absence d'indicateurs d'autres causes de chorée. (Tableau 1) L'étude durerait 4 ans ou jusqu'à ce que le nombre minimum soit recruté.

Les patients seraient identifiés et la chorée serait classée comme légère, modérée ou sévère et tous les signes de chorée soigneusement documentés selon le format ci-joint. (A) Des enquêtes spéciales seraient effectuées (tableau 2). Les patients présentant un déficit en IgA seraient exclus de l'étude. Un consentement éclairé serait obtenu. Les patients seraient sélectionnés au hasard pour recevoir des IgIV et/ou un traitement standard. Chaque patient se verra attribuer un numéro de code.

Les patients seront admis dans un lit de neurologie, comme cela se produit habituellement pour la prise en charge aiguë des CS modérés et sévères. Les patients seront informés.

Un traitement pharmacologique standard (tableau 3) d'halopéridol et/ou de valproate de sodium sera administré, en plus le groupe d'essai recevra des IgIV. Tous les patients commenceront une prophylaxie à la pénicilline. Le deuxième jour (une fois l'administration d'IgIV terminée), l'investigateur (KW) et un observateur en aveugle (WM) examineront le patient à la recherche de signes de chorée conformément à l'addendum A.

Le patient restera hospitalisé jusqu'à ce qu'il puisse faire face aux activités de la vie quotidienne.

Les patients seront revus à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an et à tout autre moment si nécessaire, ceci étant cohérent avec la prise en charge actuelle. Ils seront évalués par un observateur en aveugle (WM) et par l'investigateur en chef (KW). Le suivi se fera au RFC.

Pénicilline IMI à donner à la sortie, 1,2 million d'unités si plus de 30 KG et 600 000 unités si poids inférieur à 30 KG NB. L'amélioration des symptômes avec les IgIV seules ne peut être attendue qu'après la troisième semaine après le traitement.5 Le but de cette thérapie est de raccourcir l'évolution globale de la maladie et de prévenir les complications.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Notre objectif est d'obtenir un minimum de vingt cas, 10 recevront des IgIV et 10 un traitement standard.

ANALYSE Viser à obtenir un minimum de 20 nouveaux cas. Une analyse statistique des mesures des résultats sera entreprise.

ÉTHIQUE / CONSENTEMENT Au cours des dernières années, les IVIG ont été utilisées avec succès et en toute sécurité dans un certain nombre de maladies auto-immunes. 4 Un consentement éclairé sera obtenu. Les formulaires de consentement des parents seront disponibles en anglais, en afrikaans et en xhosa. Aucun agent contractuel ou assistant occasionnel ne serait employé. Le personnel déjà salarié s'occuperait des patients. Les patients atteints de SC sont généralement admis à l'hôpital et tous les traitements ci-dessus sont administrés à l'exception de l'administration d'IgIV, de l'évaluation des gamma-globulines sériques et des scanners de spectroscopie cérébrale (scanner d'émission de photon unique). Le service de médecine nucléaire a consenti à effectuer ces analyses. Il a été démontré que dans l'hémichorée, l'hypermétabolisme se produit dans le ganglion basal controlatéral et disparaît avec la résolution des symptômes.8 Les tâches infirmières resteraient les mêmes que pour les admissions actuelles de SC. La seule tâche infirmière supplémentaire serait la surveillance de la perfusion intraveineuse.

Les registraires et les cadres supérieurs de la maison aideront à la prise en charge de ces patients. Comme indiqué précédemment, l'ARF est un problème de santé publique en Afrique du Sud. Il est donc important que les professionnels de la santé connaissent les traitements préventifs et curatifs disponibles pour le traitement du SC.

ADDENDA A

CHOREE DE SYDENHAM AIGUË

Détails du patient

Histoire actuelle

Histoire passée

Antécédents familiaux et sociaux

Examen général

Détails du CVS

Détails de Chorée

À classer comme grave, modéré et léger Sévère : incapable de se déplacer ou d'accomplir toute activité de la vie quotidienne (AVQ) Modéré : se déplacer avec de l'aide et capable d'accomplir certaines AVQ Léger : se déplacer sans aide et capable d'accomplir la plupart des AVQ Minime : chorée provoquée uniquement lors d'un examen neurologique (9)

Documenter si hémi-chorée ou bilatérale

Jour 0 = jour d'admission Jour 1 = début du traitement

Signes de chorée Jour 0 Jour 5 1 mois 3 mois 6 mois 1 an Hypotonie Genoux raccrochés Prise de laitière Langue dardée Signe du pronateur Cuillère à la main Hippe Faiblesse Labilité émotionnelle Troubles du comportement Discours explosif ou indistinct Grimaces faciales Agitation généralisée Comportement inapproprié, par exemple TOC Haussement des épaules Se contorsionner TOTAL

(10) Définition des signes Prise de laitière : incapacité à maintenir la contraction lorsque le patient saisit les doigts de l'examinateur. d'une posture de la main consistant en une flexion du poignet, une hyperextension des articulations métacarpo-phalangiennes, un redressement des doigts et une abduction du pouce Hippe : constriction et dilatation réflexes de la pupille Rotules pendulaires : lentes à revenir à la position pré-test

TABLEAU DES MÉDICAMENTS

Date Médicament Dose Effets secondaires Commentaires

AUTOCOLLANT DU PATIENT