Intravenösa immunglobuliner som effektiv behandling i Sydenhams Chorea

INLEDNING Akut reumatisk feber (ARF), kronisk reumatisk hjärtsjukdom (RHD) och neuropsykiatriska/rörelsestörningar relaterade till grupp A beta hemolytiska streptokockinfektioner (GABAS) är fortfarande stora folkhälsoproblem i Sydafrika. RHD kan kräva upprepade sjukhusinläggningar, invasiv kirurgi och resulterar ofta i för tidig död. I Afrika har ARF en dödlighet på 2-3%. 1 På samma sätt leder neuropsykiatriska störningar som Sydenhams Chorea (SC) till följd av GABAS i skolsvårigheter, frekvent frånvaro, beteendeproblem som tvångssyndrom och kan utvecklas till Tourettes syndrom (personlig erfarenhet). Patienter kan lida av invalidiserande neurologiska och psykiatriska symtom många år efter den första episoden av ARF (personlig erfarenhet). Sjukligheten från dessa tillstånd kräver enorma resurser från staten när det gäller medicinsk och kirurgisk behandling och vi tror resulterar i stress och lidande som kan förebyggas för patienten och hans eller hennes familj. Medan det ideala målet är primärprevention har ett mått av sekundärprevention uppnåtts genom användning av månatlig profylaktisk penilente. I de fall där ARF har inträffat är ytterligare ingrepp önskvärt för att förhindra ovanstående komplikationer.

På Reumatic Fever Clinic (RFC) på Röda Korsets sjukhus ses patienter med etablerad RHD och gamla fall av Sydenhams Chorea (SC). Det ses 2-4 nya fall av ARF per månad. ARF är fortfarande en anmälningspliktig sjukdom men det verkar som om dessa nya fall ofta inte anmäls. (personlig kommunikation PAWC hälsotjänstemän) SC är en viktig manifestation av ARF och efter 1992 års uppdatering av de modifierade Jones Criteria räcker det ensamt för att ställa en diagnos av ARF.2 Varaktigheten av SC varierar från några veckor till 2 år. Återfall förekommer hos en tredjedel av patienterna.3 Nuvarande behandling av SC är rent symtomatisk och om den försvinner inom 6 veckor eller 2 år beror på medfödda läkningsmekanismer inom individen. SC antas förmedlas genom autoantikroppar som felkänner neuronala cellkomponenter. Dessa komplex resulterar sedan i ett inflammatoriskt svar i de basala ganglierna med den resulterande kliniska bilden av SC. 3 Vi antar att användningen av intravenösa immunglobuliner (IVIG) kommer att minska antalet cirkulerande antikroppar och därigenom minska symtomens svårighetsgrad och förkorta sjukdomsförloppet. Profylaktiskt penicillin måste fortsätta för att förhindra återexponering och ytterligare bildning av antikroppar.

SYFTE Vi strävar efter att avgöra om behandling av SC med IVIG påskyndar tillfrisknandet och därmed minskar sjukligheten och frekvent uppföljning.

METOD Vårt mål är att samla in minst 20 patienter med akut SC, diagnostiserade enligt de reviderade Jones Criteria för ARF och med frånvaro av indikatorer på andra orsaker till chorea. (Tabell 1) Studien skulle pågå i 4 år eller tills det minsta antalet rekryterats.

Patienterna skulle identifieras och chorea skulle bedömas som mild, måttlig eller svår och alla tecken på chorea noggrant dokumenterade enligt bifogat format. (A) Särskilda undersökningar skulle utföras (tabell 2). Patienter med IgA-brist skulle uteslutas från studien. Informerat samtycke skulle erhållas. Patienter skulle väljas ut slumpmässigt för att få IVIG och/eller standardbehandling. Varje patient kommer att tilldelas ett kodnummer.

Patienter kommer att läggas in i en neurologisk säng, vilket vanligtvis sker för akut behandling av måttlig och svår SC. Patienterna kommer att meddelas.

Farmakologisk standardbehandling (tabell 3) av haloperidol och/eller natriumvalproat kommer att ges, dessutom kommer försöksgruppen att få IVIG. Alla patienter kommer att påbörja penicillinprofylax. På dag två (när administreringen av IVIG är klar) kommer utredaren (KW) och en blindad observatör (WM) att undersöka patienten för tecken på korea enligt tillägg A.

Patienten kommer att förbli inlagd på sjukhus tills han eller hon kan klara av dagliga aktiviteter.

Patienterna kommer att granskas efter en månad, 3 månader, 6 månader och 1 år och vid vilken annan tidpunkt som helst, detta är förenligt med nuvarande behandling. De kommer att bedömas av en blindad observatör (WM) och av chefsutredaren (KW). Uppföljning kommer att ske på RFC.

IMI-penicillin ska ges vid utskrivning, 1,2 miljoner enheter om över 30 kg och 600 000 enheter om vikt understiger 30 kg OBS. Förbättring av symtomen med enbart IVIG kan förväntas först efter den tredje veckan efter behandling.5 Syftet med denna terapi är att förkorta det övergripande sjukdomsförloppet och att förebygga komplikationer.

PROVSTORLEK Vi siktar på att få minst tjugo fall, 10 kommer att få IVIG och 10 standardbehandlingar.

ANALYS Sikta på att få minst 20 nya fall. Statistisk analys av resultatmåtten kommer att genomföras.

ETIK / SAMTYCKE Under de senaste åren har IVIG använts framgångsrikt och säkert i ett antal autoimmuna tillstånd. 4 Informerat samtycke kommer att erhållas. Föräldrars samtyckesformulär kommer att finnas på engelska, afrikaans och Xhosa. COSTING Löner. Inga kontraktsanställda eller tillfälliga assistenter skulle anställas. Redan avlönad personal skulle ta hand om patienterna. Patienter med SC läggs vanligtvis in på sjukhus och all ovanstående behandling ges utom administrering av IVIG, bedömning av serumgammaglobuliner och hjärnspektroskopi (datortomografisk scanning av en fotonemission). Institutionen för nuklearmedicin har gett sitt samtycke till att utföra dessa skanningar. Det har visat sig att i hemichorea sker hypermetabolism i det kontralaterala basala gangliet och detta försvinner med upplösning av symtomen.8 Omvårdnadsuppgifterna skulle förbli desamma som för nuvarande antagningar av SC. Den enda ytterligare omvårdnadsplikten skulle vara övervakning av IV-infusionen.

Registratorerna och de äldre vårdpersonalen kommer att hjälpa till med hanteringen av dessa patienter. Som tidigare nämnts är ARF ett folkhälsoproblem i Sydafrika. Det är därför viktigt att vårdpersonal är medveten om de förebyggande och botande behandlingar som finns tillgängliga för behandling av SC.

TILLÄGG A

AKUT SYDENHAMS CHOREA

Patientinformation

Nuvarande historia

Tidigare historia

Familje- och socialhistoria

Allmän tentamen

Detaljer om CVS

Detaljer om Chorea

Att bedömas som svår, måttlig och lindrig Svår: oförmögen att röra sig eller utföra någon aktivitet i det dagliga livet (ADL) Måttlig: ambulera med hjälp och kunna utföra vissa ADL Mild: ambulera utan hjälp och kunna utföra de flesta ADL Minimalt: endast chorea framkallad under neurologisk undersökning (9)

Dokumentera om Hemi-chorea eller bilateral

Dag 0 = intagningsdag Dag 1 = påbörjad behandling

Tecken på chorea Dag 0 Dag 5 1 mån 3 mån 6 mån 1 år Hypotoni Hungup knä ryck Milkmaid's Grip Darting Tunga Pronator Tecken Dishing Sked Hand Hippus Svaghet Emotionell labilitet Beteendestörningar Explosivt eller otydligt tal rastlös Beteende grimaserad OCD Allmänt Ansiktslöshet Grimaceproperad

(10) Definition av tecken Milkmaid's Grip: oförmåga att upprätthålla sammandragning när patienten tar tag i granskarens fingrar Darting Tongue: oförmåga att bibehålla utskjutande av tungan Pronator Tecken: tendens att pronera en eller båda händerna när de sträcks ut över huvudet Dishing Spoon Hand: antagande av en handhållning bestående av handledsböjning, hyperextension av metacarpophalangeal lederna, fingeruträtning och tumabduktion Hippus: reflexkonstriktion och utvidgning av pupill Upphängda knä ryck: långsamt att återgå till pre-test position

LÄKEMEDELSSCHEMA

Datum Läkemedel Dos Biverkningar Kommentarer

PATIENTENS KLISTERMÄRKE