Intravenøse immunglobuliner som effektiv behandling i Sydenhams chorea

INTRODUKTION Akut gigtfeber (ARF), kronisk reumatisk hjertesygdom (RHD) og neuropsykiatriske/bevægelsesforstyrrelser relateret til gruppe A beta hæmolytiske streptokokinfektioner (GABAS) er fortsat store folkesundhedsproblemer i Sydafrika. RHD kan kræve gentagne hospitalsindlæggelser, invasiv kirurgi og resulterer ofte i for tidlig død. I Afrika har ARF en dødelighed på 2-3%. 1 Ligeledes resulterer neuropsykiatriske lidelser såsom Sydenham's Chorea (SC) som følge af GABAS i skolevanskeligheder, hyppigt fravær, adfærdsproblemer såsom obsessiv-kompulsiv lidelse og kan udvikle sig til Tourettes syndrom (personlig erfaring). Patienter kan lide af invaliderende neurologiske og psykiatriske symptomer mange år efter deres første episode af ARF (personlig erfaring). Sygeligheden fra disse tilstande kræver enorme ressourcer fra staten i form af medicinsk og kirurgisk behandling, og vi mener, at det resulterer i forebyggelig stress og lidelse for patienten og hans eller hendes familie. Mens det ideelle mål er primær forebyggelse, er en grad af sekundær forebyggelse blevet opnået ved brug af månedlig profylaktisk penilente. I tilfælde, hvor ARF er opstået, er yderligere indgreb ønskeligt for at forhindre ovenstående komplikationer.

På Gigtfeberklinikken (RFC) på Røde Kors Hospital ses patienter med etableret RHD og gamle tilfælde af Sydenhams Chorea (SC). Der ses 2-4 nye tilfælde af ARF om måneden. ARF er fortsat en anmeldelsespligtig sygdom, men det ser ud til, at disse nye tilfælde ofte ikke anmeldes. (personlig kommunikation PAWC sundhedsembedsmænd) SC er en vigtig manifestation af ARF, og efter 1992-opdateringen af ​​de modificerede Jones Criteria er det tilstrækkeligt alene at stille en diagnose af ARF.2 Varigheden af ​​SC varierer fra et par uger til 2 år. Recidiv forekommer hos en tredjedel af patienterne.3 Nuværende behandling af SC er rent symptomatisk, og om den forsvinder i løbet af 6 uger eller 2 år afhænger af medfødte helingsmekanismer i individet. SC postuleres at være medieret gennem autoantistoffer, der fejlkender neuronale cellekomponenter. Disse komplekser resulterer derefter i en inflammatorisk respons i de basale ganglier med det resulterende kliniske billede af SC. 3 Vi antager, at brugen af ​​intravenøse immunglobuliner (IVIG) vil reducere antallet af cirkulerende antistoffer og derved mindske symptomernes sværhedsgrad og forkorte sygdomsforløbet. Profylaktisk penicillin skal fortsættes for at forhindre genudsættelse og yderligere dannelse af antistoffer.

FORMÅL Vi sigter efter at afgøre, om behandling af SC med IVIG fremskynder helbredelse og dermed reducerer sygelighed og hyppig opfølgning.

METODE Vores mål er at indsamle minimum 20 patienter med akut SC, diagnosticeret i henhold til de reviderede Jones Criteria for ARF og med fravær af indikatorer for andre årsager til chorea. (Tabel 1) Undersøgelsen vil løbe i 4 år eller indtil minimumsantallet er rekrutteret.

Patienterne vil blive identificeret, og choreaen vil blive vurderet som mild, moderat eller svær, og alle tegn på chorea omhyggeligt dokumenteret i henhold til vedlagte format. (A) Der vil blive udført særlige undersøgelser (tabel 2). Patienter med IgA-mangel ville blive udelukket fra undersøgelsen. Informeret samtykke ville blive indhentet. Patienter ville blive tilfældigt udvalgt til at modtage IVIG og/eller standardbehandling. Hver patient får tildelt et kodenummer.

Patienter vil blive indlagt i en neurologisk seng, som det normalt sker ved akut behandling af moderat og svær SC. Patienterne vil blive underrettet.

Standard farmakologisk behandling (tabel 3) af haloperidol og/eller natriumvalproat vil blive givet, derudover vil forsøgsgruppen modtage IVIG. Alle patienter vil påbegynde penicillinprofylakse. På dag to (når administrationen af ​​IVIG er afsluttet) vil investigator (KW) og en blindet observatør (WM) undersøge patienten for tegn på chorea i henhold til addendum A.

Patienten forbliver indlagt, indtil han eller hun kan klare dagligdagens aktiviteter.

Patienterne vil blive gennemgået efter en måned, 3 måneder, 6 måneder og 1 år og ethvert andet tidspunkt, hvis det er nødvendigt, hvilket er i overensstemmelse med den nuværende behandling. De vil blive vurderet af en blindet observatør (WM) og af hovedefterforskeren (KW). Opfølgning vil være på RFC.

IMI penicillin gives ved udskrivelsen, 1,2 millioner enheder, hvis over 30 kg og 600.000 enheder, hvis vægten er mindre end 30 kg. NB. Forbedring af symptomer med IVIG alene, kan først forventes efter den tredje uge efter behandling.5 Formålet med denne terapi er at forkorte det samlede sygdomsforløb og forebygge komplikationer.

PRØVESTØRRELSE Vi sigter efter at få minimum tyve tilfælde, 10 vil modtage IVIG og 10 standardbehandling.

ANALYSE Målet er at få minimum 20 nye sager. Der vil blive foretaget en statistisk analyse af resultatmålene.

ETIK / SAMTYKKE I de senere år er IVIG blevet brugt med succes og sikkert i en række autoimmune tilstande. 4 Der vil blive indhentet informeret samtykke. Formularer til forældresamtykke vil være tilgængelige på engelsk, afrikaans og xhosa. COSTING Løn. Ingen kontraktansatte eller tilfældige assistenter ville blive ansat. Allerede lønnet personale ville passe patienterne. Patienter med SC indlægges sædvanligvis på hospitalet, og al ovennævnte behandling administreres med undtagelse af administration af IVIG, vurdering af serum-gammaglobuliner og hjernespektroskopi (enkeltfotonemission computertomografisk scanning). Nuklearmedicinsk afdeling har givet samtykke til at udføre disse scanninger. Det har vist sig, at i hemichorea forekommer hypermetabolisme i det kontralaterale basale ganglie, og dette forsvinder med opløsning af symptomer.8 Sygeplejeopgaver vil forblive de samme som ved nuværende indlæggelser af SC. Den eneste yderligere sygeplejepligt ville være overvågning af IV-infusionen.

Registratorerne og ledende husbetjente vil bistå med behandlingen af ​​disse patienter. Som tidligere nævnt er ARF et folkesundhedsproblem i Sydafrika. Det er derfor vigtigt, at sundhedsprofessionelle er opmærksomme på de forebyggende og helbredende behandlinger, der findes til behandling af SC.

TILLÆG A

AKUT SYDENHAMS CHOREA

Patientoplysninger

Nuværende Historie

Tidligere historie

Familie- og socialhistorie

Almindelig eksamen

Detaljer om CVS

Detaljer om Chorea

At blive klassificeret som svær, moderat og let Svær: ude af stand til at bevæge sig eller udføre nogen dagligdags aktivitet (ADL) Moderat: ambulere med assistance og i stand til at udføre nogle ADL'er Mild: ambulere uden hjælp og i stand til at udføre de fleste ADL'er Minimal: kun chorea fremkaldt under neurologisk undersøgelse (9)

Dokumenter om Hemi-chorea eller bilateral

Dag 0 = indlæggelsesdag Dag 1 = behandling påbegyndt

Tegn på Chorea Dag 0 Dag 5 1 mdr. 3 mdr. 6 mdr. 1 år Hypotoni Hungup knæ ryk Milkmaid's Grip Darting Tunge Pronator Tegn Dishing Ske hånd Hippus Svaghed Følelsesmæssig labilitet Adfærdsforstyrrelser Eksplosive eller utydelige tale urolig Opførsel grimaseret grimaserer F.eks.

(10) Definition af tegn Milkmaid's Grip: manglende evne til at opretholde kontraktion, når patienten tager fat i undersøgerens fingre Darting Tongue: manglende evne til at opretholde fremspring af tungen Pronator Tegn: tendens til at pronere en eller begge hænder, når de er strakt over hovedet Dishing Spoon Hånd: antagelse af en håndstilling bestående af håndledsfleksion, hyperekstension af de metacarpophalangeale led, fingerudretning og tommelfingerabduktion Hippus: reflekskonstriktion og udvidelse af pupil.

MEDICINKORT

Dato Medicin Dosis Bivirkninger Kommentarer

PATIENTENS MÆRKAT