Внутривенные иммуноглобулины как эффективное лечение хореи Сиденгама

ВВЕДЕНИЕ Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), хроническая ревматическая болезнь сердца (РБС) и нейропсихиатрические/двигательные расстройства, связанные с инфекциями бета-гемолитического стрептококка группы А (ГАМК), остаются основными проблемами общественного здравоохранения в Южной Африке. RHD может потребовать повторных госпитализаций, инвазивных операций и часто приводит к преждевременной смерти. В Африке ОРЛ имеет летальность 2-3%. 1 Аналогичным образом нейропсихиатрические расстройства, такие как хорея Сиденгама (SC), возникающие в результате GABAS, приводят к трудностям в школе, частым пропускам занятий, поведенческим проблемам, таким как обсессивно-компульсивное расстройство, и могут прогрессировать до синдрома Туретта (личный опыт). Пациенты могут страдать от инвалидизирующих неврологических и психических симптомов спустя много лет после первого эпизода ОРЛ (личный опыт). Заболеваемость этими состояниями требует огромных ресурсов от государства с точки зрения медицинского и хирургического лечения, и мы считаем, что это приводит к предотвратимому стрессу и страданиям пациента и его или ее семьи. В то время как идеальной целью является первичная профилактика, вторичная профилактика достигается за счет ежемесячного профилактического пениленте. В тех случаях, когда возникла ОРЛ, желательно дальнейшее вмешательство для предотвращения вышеуказанных осложнений.

В Клинике ревматической лихорадки (RFC) больницы Красного Креста наблюдают пациентов с установленным RHD и старыми случаями хореи Сиденгама (SC). В месяц регистрируют 2-4 новых случая ОРЛ. ОРЛ остается заболеванием, подлежащим уведомлению, но оказывается, что эти новые случаи часто не регистрируются. (личное общение представителей здравоохранения PAWC) SC является основным проявлением ОРЛ, и после обновления модифицированных критериев Джонса в 1992 г. одного этого достаточно для постановки диагноза ОРЛ.2 Продолжительность СК колеблется от нескольких недель до 2 лет. Рецидивы возникают у одной трети пациентов.3 Современное лечение СК носит чисто симптоматический характер, и его разрешение в течение 6 недель или 2 лет зависит от врожденных механизмов заживления внутри индивидуума. Постулируется, что SC опосредуется через аутоантитела, которые неправильно распознают компоненты нейронных клеток. Эти комплексы затем приводят к воспалительной реакции в базальных ганглиях с результирующей клинической картиной SC. 3 Мы предполагаем, что использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) уменьшит количество циркулирующих антител, тем самым уменьшая тяжесть симптомов и сокращая течение болезни. Необходимо продолжать профилактический прием пенициллина, чтобы предотвратить повторное воздействие и дальнейшее образование антител.

Цель Мы стремимся определить, ускоряет ли лечение ПК с помощью ВВИГ выздоровление и, таким образом, снижает заболеваемость и частое наблюдение.

МЕТОД Нашей целью является сбор не менее 20 пациентов с острым СК, диагностированным в соответствии с пересмотренными критериями Джонса для ОРЛ и с отсутствием признаков других причин хореи. (Таблица 1) Исследование будет длиться 4 года или до тех пор, пока не будет набрано минимальное количество участников.

Пациенты будут идентифицированы, и хорея будет оценена как легкая, умеренная или тяжелая, а все признаки хореи будут тщательно задокументированы в соответствии с прилагаемым форматом. (A) Будут проведены специальные исследования (таблица 2). Пациенты с дефицитом IgA будут исключены из исследования. Будет получено информированное согласие. Пациенты будут выбраны случайным образом для получения ВВИГ или стандартного лечения. Каждому пациенту будет присвоен кодовый номер.

Пациенты будут госпитализированы в неврологическое отделение, как это обычно происходит при неотложной помощи при умеренном и тяжелом СК. Пациенты будут уведомлены.

Будет назначено стандартное фармакологическое лечение (таблица 3) галоперидолом и/или вальпроатом натрия, кроме того, экспериментальная группа получит ВВИГ. Всем пациентам будет начата профилактика пенициллином. На второй день (после завершения введения ВВИГ) исследователь (KW) и слепой наблюдатель (WM) обследуют пациента на наличие признаков хореи в соответствии с приложением A.

Пациент будет оставаться в больнице до тех пор, пока он или она не сможет справиться с повседневной деятельностью.

Пациентов будут осматривать через один месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год, а также в любое другое время, если это необходимо, в соответствии с текущим ведением. Они будут оцениваться слепым наблюдателем (WM) и главным исследователем (KW). Последующие действия будут в RFC.

Пенициллин IMI следует вводить при выписке, 1,2 миллиона единиц, если вес более 30 кг, и 600 000 единиц, если вес менее 30 кг. NB. Улучшения симптомов при применении только ВВИГ можно ожидать только через третью неделю после лечения.5 Целью этой терапии является сокращение общего течения болезни и предотвращение осложнений.

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ Мы стремимся получить как минимум двадцать случаев, 10 из которых получат ВВИГ и 10 стандартное лечение.

АНАЛИЗ Стремитесь получить как минимум 20 новых случаев. Будет проведен статистический анализ показателей результатов.

ЭТИКА / СОГЛАСИЕ В последние годы ВВИГ успешно и безопасно применялись при ряде аутоиммунных состояний. 4 Будет получено информированное согласие. Формы согласия родителей будут доступны на английском, африкаанс и коса. СТОИМОСТЬ Заработная плата. Никакой контрактный персонал или временные помощники не будут наняты. За пациентами будет ухаживать уже наемный персонал. Пациентов с СК обычно госпитализируют и проводят все вышеперечисленное лечение, за исключением введения ВВИГ, определения уровня гамма-глобулинов в сыворотке и спектроскопии головного мозга (однофотонная эмиссионная компьютерная томография). Отделение ядерной медицины дало согласие на проведение этих сканирований. Было показано, что при гемихорее происходит гиперметаболизм в контралатеральном базальном ганглии, который исчезает с исчезновением симптомов. Обязанности медсестер останутся такими же, как и при нынешнем приеме в SC. Единственной дополнительной обязанностью медсестры будет наблюдение за внутривенным вливанием.

Регистраторы и старшие должностные лица дома будут помогать в лечении этих пациентов. Как указывалось ранее, ОРЛ является проблемой общественного здравоохранения в Южной Африке. Поэтому важно, чтобы медицинские работники были осведомлены о профилактических и лечебных методах лечения СК.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ОСТРАЯ ХОРЕЯ СИДЕНГАМА

Сведения о пациенте

Настоящая история

Прошлая история

Семейная и социальная история

Общий осмотр

Подробная информация о CVS

Подробная информация о хорее

Подлежит оценке как тяжелая, средняя и легкая Тяжелая: не может передвигаться или выполнять какие-либо действия в повседневной жизни (ADL) Умеренная: передвигаться с посторонней помощью и способна выполнять некоторые ADL Легкая: передвигаться без посторонней помощи и способна выполнять большинство ADL Минимальная: только хорея, вызванная при неврологическом осмотре (9)

Задокументируйте, является ли гемихорея или двусторонней

День 0 = день госпитализации День 1 = начало лечения

Признаки хореи День 0 День 1 1 мес 3 мес 6 мес 1 год Гипотония Зависание Коленные судороги Хватка доярки Движущийся язык Знак пронатора Блюдо Ложка рука Гиппус Слабость Эмоциональная лабильность Нарушения поведения Взрывная или невнятная речь Гримасы лица Генерализованное беспокойство Неадекватное поведение, например, ОКР Пожимание плечами Корчи ВСЕГО

(10) Определение симптомов Хватка доярки: неспособность поддерживать сокращение, когда пациент сжимает пальцы исследователя. Стремительный язык: неспособность поддерживать выпячивание языка. позы руки, состоящей из сгибания запястья, гиперэкстензии пястно-фаланговых суставов, выпрямления и отведения пальцев Гиппус: рефлекторное сужение и расширение зрачка Подвешенные коленные рефлексы: медленный возврат в исходное положение

СХЕМА ЛЕКАРСТВ

Дата Лекарство Доза Побочные эффекты Комментарии

НАКЛЕЙКА ПАЦИЕНТА