Intravenöse Immunglobuline als wirksame Behandlung bei Sydenham-Chorea

EINFÜHRUNG Akutes rheumatisches Fieber (ARF), chronisch-rheumatische Herzkrankheit (RHD) und neuropsychiatrische/Bewegungsstörungen im Zusammenhang mit hämolytischen beta-Streptokokken-Infektionen der Gruppe A (GABAS) bleiben große Probleme der öffentlichen Gesundheit in Südafrika. RHD kann wiederholte Krankenhauseinweisungen und invasive Operationen erfordern und führt oft zu einem vorzeitigen Tod. In Afrika hat ARF eine Sterblichkeit von 2-3%. 1 Ebenso führen neuropsychiatrische Störungen wie Chorea Sydenham (SC) infolge von GABAS zu Schulschwierigkeiten, häufigen Fehlzeiten, Verhaltensproblemen wie Zwangsstörungen und können zum Tourette-Syndrom fortschreiten (persönliche Erfahrung). Patienten können viele Jahre nach ihrer ersten ARF-Episode (persönliche Erfahrung) unter beeinträchtigenden neurologischen und psychiatrischen Symptomen leiden. Die Morbidität durch diese Erkrankungen erfordert vom Staat enorme Ressourcen in Bezug auf medizinische und chirurgische Behandlung, und wir glauben, dass dies zu vermeidbarem Stress und Leiden für den Patienten und seine Familie führt. Während das ideale Ziel die Primärprävention ist, wurde ein Maß an Sekundärprävention durch die Verwendung von monatlicher prophylaktischer penilente erreicht. In Fällen, in denen ARF aufgetreten ist, ist eine weitere Intervention wünschenswert, um die oben genannten Komplikationen zu verhindern.

In der Klinik für rheumatisches Fieber (RFC) des Rotkreuzkrankenhauses werden Patienten mit etablierter RHD und alten Fällen von Sydenham-Chorea (SC) behandelt. Es gibt 2-4 neue Fälle von ARF pro Monat. ARF bleibt eine meldepflichtige Krankheit, aber es scheint, dass diese neuen Fälle oft nicht gemeldet werden. (persönliche Mitteilung PAWC-Gesundheitsbeamte) SC ist eine Hauptmanifestation von ARF und nach der Aktualisierung der modifizierten Jones-Kriterien von 1992 reicht es allein aus, um eine Diagnose von ARF.2 zu stellen Die Dauer der SC reicht von einigen Wochen bis zu 2 Jahren. Rezidive treten bei einem Drittel der Patienten auf.3 Die derzeitige Behandlung von SC ist rein symptomatisch und ob sie in 6 Wochen oder 2 Jahren abklingt, hängt von den angeborenen Heilungsmechanismen des Individuums ab. Es wird postuliert, dass SC durch Autoantikörper vermittelt wird, die neuronale Zellkomponenten falsch erkennen. Diese Komplexe führen dann zu einer Entzündungsreaktion in den Basalganglien mit dem daraus resultierenden Krankheitsbild der SC. 3 Wir gehen davon aus, dass die Anwendung von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) die Anzahl zirkulierender Antikörper verringert, wodurch die Schwere der Symptome verringert und der Krankheitsverlauf verkürzt wird. Die prophylaktische Anwendung von Penicillin muss fortgesetzt werden, um eine erneute Exposition und eine weitere Bildung von Antikörpern zu verhindern.

ZIEL Wir möchten feststellen, ob die Behandlung von SC mit IVIG die Genesung beschleunigt und somit die Morbidität und häufige Nachsorge reduziert.

METHODE Unser Ziel ist es, mindestens 20 Patienten mit akutem SC zu sammeln, die gemäß den überarbeiteten Jones-Kriterien für ARF diagnostiziert wurden und keine Anzeichen für andere Ursachen von Chorea aufweisen. (Tabelle 1) Die Studie würde 4 Jahre laufen oder bis die Mindestzahl rekrutiert ist.

Die Patienten würden identifiziert und die Chorea als leicht, mittelschwer oder schwer eingestuft und alle Anzeichen von Chorea würden gemäß dem beigefügten Format sorgfältig dokumentiert. (A) Spezielle Untersuchungen würden durchgeführt (Tabelle 2). Patienten mit IgA-Mangel würden von der Studie ausgeschlossen. Eine informierte Zustimmung würde eingeholt. Die Patienten würden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um IVIG und/oder eine Standardbehandlung zu erhalten. Jedem Patienten wird eine Codenummer zugeteilt.

Die Patienten werden in einem neurologischen Bett aufgenommen, wie es normalerweise für die Akutbehandlung von mittelschwerem und schwerem SC der Fall ist. Patienten werden benachrichtigt.

Es wird eine pharmakologische Standardbehandlung (Tabelle 3) mit Haloperidol und/oder Natriumvalproat verabreicht, zusätzlich erhält die Versuchsgruppe IVIG. Alle Patienten beginnen mit der Penicillin-Prophylaxe. Am zweiten Tag (nach Abschluss der Verabreichung von IVIG) untersuchen der Prüfarzt (KW) und ein verblindeter Beobachter (WM) den Patienten auf Anzeichen von Chorea gemäß Anhang A.

Der Patient bleibt im Krankenhaus, bis er oder sie die Aktivitäten des täglichen Lebens bewältigen kann.

Die Patienten werden nach einem Monat, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr und bei Bedarf zu jedem anderen Zeitpunkt überprüft, wobei dies mit dem aktuellen Management übereinstimmt. Sie werden von einem verblindeten Beobachter (WM) und vom Untersuchungsleiter (KW) beurteilt. Follow-up wird beim RFC sein.

Bei der Entlassung zu verabreichendes IMI-Penicillin, 1,2 Millionen Einheiten bei einem Gewicht über 30 kg und 600.000 Einheiten bei einem Gewicht unter 30 kg NB. Besserung der Symptome mit IVIG allein ist erst nach der dritten Woche nach der Behandlung zu erwarten.5 Ziel dieser Therapie ist es, den Gesamtverlauf der Erkrankung zu verkürzen und Komplikationen vorzubeugen.

PROBENGRÖSSE Unser Ziel ist es, mindestens zwanzig Fälle zu erhalten, von denen 10 eine IVIG- und 10 eine Standardbehandlung erhalten.

ANALYSE Ziel ist es, mindestens 20 neue Fälle zu erhalten. Eine statistische Analyse der Ergebnismessungen wird durchgeführt.

ETHIK / EINWILLIGUNG In den letzten Jahren wurden IVIG erfolgreich und sicher bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen eingesetzt. 4 Eine informierte Zustimmung wird eingeholt. Einverständniserklärungen der Eltern sind in Englisch, Afrikaans und Xhosa verfügbar. Es werden keine Vertragsbediensteten oder Hilfskräfte beschäftigt. Bereits angestellte Mitarbeiter würden sich um die Patienten kümmern. Patienten mit SC werden normalerweise ins Krankenhaus eingeliefert und alle oben genannten Behandlungen werden durchgeführt, mit Ausnahme der Verabreichung von IVIG, der Bestimmung von Serum-Gammaglobulinen und Gehirnspektroskopie-Scans (Single-Photon-Emissions-Computertomografie-Scanning). Die Abteilung für Nuklearmedizin hat der Durchführung dieser Scans zugestimmt. Es wurde gezeigt, dass bei Hemichorea ein Hypermetabolismus im kontralateralen Basalganglion auftritt und dieser mit dem Abklingen der Symptome verschwindet.8 Die Pflegepflichten würden die gleichen bleiben wie für die derzeitigen Zulassungen von SC. Die einzige zusätzliche Pflegepflicht wäre die Überwachung der IV-Infusion.

Die Standesbeamten und Senior House Officers werden bei der Behandlung dieser Patienten behilflich sein. Wie bereits erwähnt, ist ARF ein Problem der öffentlichen Gesundheit in Südafrika. Es ist daher wichtig, dass Gesundheitsfachkräfte sich der präventiven und heilenden Behandlungen bewusst sind, die für die Behandlung von SC zur Verfügung stehen.

NACHTRAG A

AKUTE SYDENHAM-CHOREA

Patientendetails

Gegenwartsgeschichte

Vergangene Geschichte

Familien- und Sozialgeschichte

Allgemeine Prüfung

Einzelheiten zu CVS

Einzelheiten zu Chorea

Einzustufen als schwer, mittelschwer und leicht Schwer: nicht in der Lage, zu gehen oder Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) auszuführen während der neurologischen Untersuchung (9)

Dokumentieren Sie, ob Hemi-Chorea oder bilateral

Tag 0 = Aufnahmetag Tag 1 = Behandlungsbeginn

Anzeichen von Chorea Tag 0 Tag 5 1 Monat 3 Monate 6 Monate 1 Jahr Hypotonie Hungup Kniezuckungen Griff der Milchmagd Herausschießende Zunge Pronator Zeichen Schöpflöffel Hand Hippus Schwäche Emotionale Labilität Verhaltensstörungen Explosive oder undeutliche Sprache Gesichtsgrimassen Generalisierte Ruhelosigkeit Unangemessenes Verhalten, z

(10) Definition der Zeichen Griff der Milchmagd: Unfähigkeit, die Kontraktion aufrechtzuerhalten, wenn der Patient die Finger des Untersuchers ergreift. Zungenspitze: Unfähigkeit, die Zungenprotrusion aufrechtzuerhalten einer Handhaltung bestehend aus Handgelenkflexion, Hyperextension der Metakarpophalangealgelenke, Fingerstreckung und Daumenabduktion Hippus: reflektorische Verengung und Erweiterung der Pupille

ARZNEIMITTELTABELLE

Datum Medikamente Dosis Nebenwirkungen Bemerkungen

AUFKLEBER DES PATIENTEN