Intravenøse immunglobuliner som effektiv behandling i Sydenhams chorea

INNLEDNING Akutt revmatisk feber (ARF), kronisk revmatisk hjertesykdom (RHD) og nevropsykiatriske/bevegelsesforstyrrelser relatert til gruppe A beta hemolytiske streptokokkinfeksjoner (GABAS) er fortsatt store folkehelseproblemer i Sør-Afrika. RHD kan kreve gjentatte sykehusinnleggelser, invasiv kirurgi og resulterer ofte i for tidlig død. I Afrika har ARF en dødelighet på 2-3%. 1 På samme måte resulterer nevropsykiatriske lidelser som Sydenhams Chorea (SC) som følge av GABAS i skolevansker, hyppig fravær, atferdsproblemer som tvangslidelser og kan utvikle seg til Tourettes syndrom (personlig erfaring). Pasienter kan lide av invalidiserende nevrologiske og psykiatriske symptomer mange år etter deres første episode av ARF (personlig erfaring). Sykeligheten fra disse tilstandene krever enorme ressurser fra staten når det gjelder medisinsk og kirurgisk behandling, og vi tror resulterer i stress og lidelse som kan forebygges for pasienten og hans eller hennes familie. Mens det ideelle målet er primær forebygging, har man oppnådd et mål på sekundær forebygging ved bruk av månedlig profylaktisk penilente. I tilfeller hvor ARF har oppstått, er ytterligere intervensjon ønskelig for å forhindre ovennevnte komplikasjoner.

Ved revmatisk feberklinikken (RFC) ved Røde Kors sykehus sees pasienter med etablert RHD og gamle tilfeller av Sydenhams Chorea (SC). Det er 2-4 nye tilfeller av ARF sett per måned. ARF er fortsatt en meldepliktig sykdom, men det ser ut til at disse nye tilfellene ofte ikke blir varslet. (personlig kommunikasjon PAWC helsetjenestemenn) SC er en viktig manifestasjon av ARF og etter 1992-oppdateringen av de modifiserte Jones Criteria, er det tilstrekkelig alene for å stille en diagnose av ARF.2 Varigheten av SC varierer fra noen få uker til 2 år. Residiv forekommer hos en tredjedel av pasientene.3 Nåværende behandling av SC er rent symptomatisk og om den går over i løpet av 6 uker eller 2 år er avhengig av medfødte helbredelsesmekanismer hos individet. SC er postulert å være mediert gjennom autoantistoffer som feilgjenkjenner nevronale cellekomponenter. Disse kompleksene resulterer deretter i en inflammatorisk respons i basalgangliene med det resulterende kliniske bildet av SC. 3 Vi antar at bruk av intravenøse immunglobuliner (IVIG) vil redusere antall sirkulerende antistoffer og dermed redusere alvorlighetsgraden av symptomene og forkorte sykdomsforløpet. Profylaktisk penicillin må fortsettes for å forhindre gjeneksponering og ytterligere dannelse av antistoffer.

FORMÅL Vi tar sikte på å finne ut om behandling av SC med IVIG fremskynder utvinning og dermed reduserer sykelighet og hyppig oppfølging.

METODE Vårt mål er å samle inn minimum 20 pasienter med akutt SC, diagnostisert i henhold til de reviderte Jones Criteria for ARF og med fravær av indikatorer for andre årsaker til chorea. (Tabell 1) Studien vil vare i 4 år eller til minimumsantallet er rekruttert.

Pasienter vil bli identifisert og chorea vil bli vurdert som mild, moderat eller alvorlig og alle tegn på chorea nøye dokumentert i henhold til vedlagte format. (A) Spesielle undersøkelser vil bli utført (tabell 2). Pasienter med IgA-mangel vil bli ekskludert fra studien. Informert samtykke vil bli innhentet. Pasienter vil bli tilfeldig valgt til å motta IVIG og/eller standardbehandling. Hver pasient vil få tildelt et kodenummer.

Pasienter vil bli innlagt i en nevrologisk seng, som vanligvis skjer for akutt behandling av moderat og alvorlig SC. Pasientene vil bli varslet.

Standard farmakologisk behandling (tabell 3) av haloperidol og eller natriumvalproat vil bli administrert, i tillegg vil forsøksgruppen få IVIG. Alle pasienter vil starte penicillinprofylakse. På dag to (når administreringen av IVIG er fullført) vil etterforskeren (KW) og en blindet observatør (WM) undersøke pasienten for tegn på chorea i henhold til tillegg A.

Pasienten vil forbli innlagt til han eller hun kan takle dagliglivets aktiviteter.

Pasientene vil bli vurdert etter en måned, 3 måneder, 6 måneder og 1 år og et hvilket som helst annet tidspunkt om nødvendig, dette er i samsvar med dagens behandling. De vil bli vurdert av en blindet observatør (WM) og av sjefsetterforskeren (KW). Oppfølging vil være på RFC.

IMI penicillin gis ved utskrivning, 1,2 millioner enheter hvis over 30 kg og 600 000 enheter hvis vekt under 30 kg NB. Bedring av symptomene med IVIG alene, kan kun forventes etter den tredje uken etter behandling.5 Målet med denne terapien er å forkorte det totale sykdomsforløpet og forhindre komplikasjoner.

PRØVESTØRRELSE Vi tar sikte på å få minimum tjue tilfeller, 10 vil få IVIG og 10 standardbehandling.

ANALYSE Mål å få minimum 20 nye saker. Det vil bli gjennomført statistisk analyse av utfallsmålene.

ETIKK / SAMTYKKE De siste årene har IVIG blitt brukt med suksess og trygt i en rekke autoimmune tilstander. 4 Informert samtykke vil bli innhentet. Foreldresamtykkeskjemaer vil være tilgjengelige på engelsk, afrikaans og Xhosa COSTING Salaries. Ingen kontraktsansatte eller tilfeldige assistenter ville bli ansatt. Allerede lønnet personale ville passe på pasientene. Pasienter med SC blir vanligvis innlagt på sykehus og all behandling ovenfor administreres bortsett fra administrering av IVIG, vurdering av serum-gammaglobuliner og hjernespektroskopi (enkeltfotonemisjon computertomografisk skanning). Avdelingen for nukleærmedisin har samtykket til å utføre disse skanningene. Det er vist at i hemichorea oppstår hypermetabolisme i det kontralaterale basalganglion og dette forsvinner med oppløsning av symptomene.8 Sykepleieoppgaver vil forbli de samme som for nåværende opptak av SC. Den eneste ekstra sykepleieplikten ville være overvåking av IV-infusjonen.

Registrarene og seniorhusets offiserer vil bistå i behandlingen av disse pasientene. Som tidligere nevnt er ARF et folkehelseproblem i Sør-Afrika. Det er derfor viktig at helsepersonell er klar over de forebyggende og kurative behandlingene som er tilgjengelige for behandling av SC.

TILLEGG A

AKUTTE SYDENHAMS CHOREA

Pasientdetaljer

Nåværende historie

Tidligere historie

Familie og sosial historie

Generell eksamen

Detaljer om CVS

Detaljer om Chorea

Å bli gradert som alvorlig, moderat og mild Alvorlig: ute av stand til å bevege seg eller utføre noen daglige aktivitet (ADL) Moderat: ambulere med assistanse og i stand til å utføre noen ADL-er. under nevrologisk undersøkelse (9)

Dokumenter om Hemi-chorea eller bilateral

Dag 0 = Innleggelsesdag Dag 1 = behandling påbegynt

Tegn på chorea Dag 0 Dag 5 1 mnd 3 mnd 6 mnd 1 år Hypotoni Hungup kne rykk Milkmaid's Grip Darting Tunge Pronator Tegn Dishing Skje hånd Hippus Svakhet Emosjonell labilitet Atferdsforstyrrelser Eksplosiv eller utydelig tale urolig Ansiktsløshet Grimacoriserte UCD-ansiktsoppførsel Oppførsel grimasert grimasert.

(10) Definisjon av tegn Milkmaid's Grip: manglende evne til å opprettholde sammentrekning når pasienten griper undersøkerens fingre Darting Tongue: manglende evne til å opprettholde fremspring av tungen Pronator Tegn: tendens til å pronere en eller begge hender når de er strukket over hodet Dishing Spoon Hand: antagelse av en håndstilling bestående av håndleddsfleksjon, hyperekstensjon av metacarpophalangeal-leddene, fingerretting og tommelfingerabduksjon Hippus: reflekskonstriksjon og utvidelse av pupillen Opphengte knerykk: sakte tilbake til pre-teststilling

MEDISINJONSKART

Dato Medisinering Dose Bivirkninger Kommentarer

PASIENTENS KLISTERMED