Dożylne immunoglobuliny jako skuteczne leczenie pląsawicy Sydenhama

WPROWADZENIE Ostra gorączka reumatyczna (ARF), przewlekła choroba reumatyczna serca (RHD) oraz zaburzenia neuropsychiatryczne/ruchowe związane z zakażeniami paciorkowcami beta-hemolizującymi grupy A (GABAS) pozostają głównymi problemami zdrowia publicznego w Afryce Południowej. RHD może wymagać wielokrotnych hospitalizacji, inwazyjnych operacji i często prowadzi do przedwczesnej śmierci. W Afryce śmiertelność ARF wynosi 2-3%. 1 Podobnie zaburzenia neuropsychiatryczne, takie jak pląsawica Sydenhama (SC) wynikające z GABAS, skutkują trudnościami szkolnymi, częstymi nieobecnościami w pracy, problemami z zachowaniem, takimi jak zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i mogą prowadzić do zespołu Tourette'a (osobiste doświadczenie). Pacjenci mogą cierpieć z powodu powodujących niepełnosprawność objawów neurologicznych i psychiatrycznych wiele lat po pierwszym epizodzie ARF (osobiste doświadczenie). Zachorowalność na te schorzenia wymaga ogromnych środków ze strony państwa w zakresie leczenia medycznego i chirurgicznego i wierzymy, że skutkuje to możliwym do uniknięcia stresem i cierpieniem dla pacjenta i jego rodziny. Podczas gdy idealnym celem jest profilaktyka pierwotna, miara profilaktyki wtórnej została osiągnięta poprzez comiesięczne profilaktyczne penilente. W przypadkach, w których wystąpił ARF, pożądana jest dalsza interwencja, aby zapobiec powyższym powikłaniom.

W Klinice Gorączki Reumatycznej (RFC) w Szpitalu Czerwonego Krzyża przyjmowani są pacjenci z rozpoznaną RHD i starymi przypadkami pląsawicy Sydenhama (SC). Miesięcznie obserwuje się 2-4 nowe przypadki ARF. ARF pozostaje chorobą podlegającą zgłoszeniu, ale wydaje się, że te nowe przypadki często nie są zgłaszane. (komunikacja osobista urzędników ds. zdrowia PAWC) SC jest głównym objawem ARF i po aktualizacji zmodyfikowanych kryteriów Jonesa z 1992 r. samo postawienie diagnozy jest wystarczające do postawienia diagnozy ARF.2 Czas trwania SC waha się od kilku tygodni do 2 lat. Nawroty występują u jednej trzeciej pacjentów.3 Obecne leczenie SC jest wyłącznie objawowe i to, czy ustąpi w ciągu 6 tygodni czy 2 lat, zależy od wrodzonych mechanizmów gojenia u danej osoby. Postuluje się, że w SC pośredniczą autoprzeciwciała, które błędnie rozpoznają składniki komórek nerwowych. Kompleksy te powodują następnie reakcję zapalną w jądrach podstawnych z wynikającym z tego obrazem klinicznym SC. 3 Stawiamy hipotezę, że podanie dożylnych immunoglobulin (IVIG) zmniejszy liczbę krążących przeciwciał, zmniejszając w ten sposób nasilenie objawów i skracając przebieg choroby. Należy kontynuować profilaktyczne podawanie penicyliny, aby zapobiec ponownemu narażeniu i dalszemu tworzeniu się przeciwciał.

CEL Naszym celem jest ustalenie, czy leczenie SC za pomocą IVIG przyspiesza powrót do zdrowia, a tym samym zmniejsza zachorowalność i częste kontrole.

METODA Naszym celem jest zebranie co najmniej 20 pacjentów z ostrym SC, rozpoznanym zgodnie z poprawionymi Kryteriami Jonesa dla ARF i przy braku innych przyczyn pląsawicy. (Tabela 1) Badanie trwałoby 4 lata lub do czasu rekrutacji minimalnej liczby.

Pacjenci byliby identyfikowani, a pląsawica byłaby oceniana jako łagodna, umiarkowana lub ciężka, a wszystkie objawy pląsawicy byłyby dokładnie dokumentowane zgodnie z załączonym formatem. (A) Zostaną przeprowadzone specjalne badania (Tabela 2). Pacjenci z niedoborem IgA byliby wykluczeni z badania. Świadoma zgoda zostałaby uzyskana. Pacjenci byliby losowo wybierani do otrzymania IVIG i/lub standardowego leczenia. Każdemu pacjentowi zostanie nadany numer kodu.

Pacjenci będą przyjmowani do łóżka neurologicznego, jak zwykle w przypadku ostrego leczenia umiarkowanego i ciężkiego SC. Pacjenci zostaną powiadomieni.

Zostanie zastosowane standardowe leczenie farmakologiczne (Tabela 3) haloperydolem i/lub walproinianem sodu, dodatkowo grupa badana otrzyma IVIG. Wszyscy pacjenci rozpoczną profilaktykę penicylinową. Drugiego dnia (po zakończeniu podawania IVIG) badacz (KW) i zaślepiony obserwator (WM) zbadają pacjenta pod kątem objawów pląsawicy zgodnie z dodatkiem A.

Pacjent pozostanie w szpitalu, dopóki nie będzie w stanie poradzić sobie z codziennymi czynnościami.

Pacjenci będą poddawani przeglądowi po jednym miesiącu, 3 miesiącach, 6 miesiącach i 1 roku oraz w dowolnym innym terminie, jeśli to konieczne, zgodnie z obecnym postępowaniem. Zostaną one ocenione przez niewidomego obserwatora (WM) i głównego badacza (KW). Dalsze działania będą prowadzone w RFC.

Penicylina IMI podawana przy wypisie, 1,2 miliona jednostek, jeśli waży ponad 30 kg i 600 000 jednostek, jeśli waży mniej niż 30 kg. Uwaga. Poprawy objawów po zastosowaniu samej IVIG można spodziewać się dopiero po trzecim tygodniu po leczeniu.5 Celem tej terapii jest skrócenie ogólnego przebiegu choroby i zapobieganie powikłaniom.

WIELKOŚĆ PRÓBY Naszym celem jest zebranie co najmniej dwudziestu przypadków, 10 otrzyma IVIG, a 10 standardowe leczenie.

ANALIZA Staraj się uzyskać co najmniej 20 nowych przypadków. Przeprowadzona zostanie analiza statystyczna miar wynikowych.

ETYKA / ZGODA W ostatnich latach IVIG były z powodzeniem i bezpiecznie stosowane w wielu stanach autoimmunologicznych. 4 Uzyskana zostanie świadoma zgoda. Formularze zgody rodziców będą dostępne w języku angielskim, afrikaans i Xhosa COSTING Salaries. Nie zatrudniano pracowników kontraktowych ani asystentów dorywczych. Opieką nad pacjentami zajmowałby się już wynagradzany personel. Pacjenci z SC są zwykle przyjmowani do szpitala i przeprowadzane jest wszystkie powyższe leczenie, z wyjątkiem podawania IVIG, oceny gamma-globulin w surowicy i skanów spektroskopii mózgu (tomografia komputerowa emisji pojedynczego fotonu). Zakład Medycyny Nuklearnej wyraził zgodę na wykonanie tych skanów. Wykazano, że w przypadku hemichorei hipermetabolizm występuje w przeciwległym zwoju podstawy mózgu i ustępuje wraz z ustąpieniem objawów.8 Obowiązki pielęgniarskie pozostałyby takie same jak w przypadku obecnych przyjęć SC. Jedynym dodatkowym obowiązkiem pielęgniarskim byłoby monitorowanie wlewu dożylnego.

Rejestratorzy i wyżsi urzędnicy izby będą pomagać w leczeniu tych pacjentów. Jak wspomniano wcześniej, ARF jest problemem zdrowia publicznego w Afryce Południowej. Dlatego ważne jest, aby pracownicy służby zdrowia byli świadomi metod leczenia zapobiegawczego i leczniczego dostępnych w leczeniu SC.

DODATEK A

Ostra pląsawica SYDENHAMA

Dane pacjenta

Obecna historia

Przeszła historia

Historia rodzinna i społeczna

Badanie ogólne

Szczegóły CVS

Szczegóły Chorei

Do oceny jako ciężka, umiarkowana i łagodna Ciężka: niezdolność do poruszania się lub wykonywania jakiejkolwiek czynności życia codziennego (ADL) Umiarkowana: poruszanie się z pomocą i możliwość wykonywania niektórych ADL Łagodna: poruszanie się bez pomocy i możliwość wykonywania większości czynności dnia codziennego Minimalna: tylko wywołana pląsawica podczas badania neurologicznego (9)

Udokumentuj, czy jest to hemi-pląsawica, czy obustronna

Dzień 0 = dzień przyjęcia Dzień 1 = rozpoczęte leczenie

Oznaki pląsawicy Dzień 0 Dzień 5 1 mc 3 mc 6 mc 1 rok Hipotonia Zawieszenie Odruchy kolanowe Chwyt dojarki Rzucający się język Pronator Oznaka zmywania Łyżka ręka Hippus Osłabienie Labilność emocjonalna Zaburzenia zachowania Wybuchowa lub niewyraźna mowa Grymasy na twarzy Uogólniony niepokój Nieodpowiednie zachowanie np. OCD Wzruszenie ramionami Skręcenie RAZEM

(10) Definicja objawów Chwyt dojarki: niemożność utrzymania skurczu, gdy pacjent chwyta palce badającego Rzucający się język: niezdolność do utrzymania wysuniętego języka Objaw pronatora: tendencja do pronacji jednej lub obu rąk, gdy są wyciągnięte nad głowę Łyżka do naczyń: przypuszczenie pozycji ręki składającej się ze zgięcia nadgarstka, przeprostu stawów śródręczno-paliczkowych, wyprostowania palca i odwodzenia kciuka Hippus: odruchowe zwężenie i rozszerzenie źrenicy Poderwanie kolana w zawieszeniu: powolny powrót do pozycji sprzed testu

TABELA LEKÓW

Data Dawka leku Skutki uboczne Komentarze

NAKLEJKA PACJENTA