Intraveneuze immunoglobulinen als effectieve behandeling bij Chorea van Sydenham

INLEIDING Acute reumatische koorts (ARF), chronische reumatische hartziekte (RHD) en neuropsychiatrische/bewegingsstoornissen gerelateerd aan groep A beta hemolytische streptokokkeninfecties (GABAS) blijven belangrijke volksgezondheidsproblemen in Zuid-Afrika. RHD kan herhaalde ziekenhuisopnames, invasieve chirurgie vereisen en leidt vaak tot vroegtijdig overlijden. In Afrika heeft ARF een mortaliteit van 2-3%. 1 Evenzo leiden neuropsychiatrische stoornissen zoals Sydenham's Chorea (SC) als gevolg van GABAS tot schoolmoeilijkheden, frequent absenteïsme, gedragsproblemen zoals obsessief-compulsieve stoornis en kunnen zich ontwikkelen tot het Tourette-syndroom (persoonlijke ervaring). Patiënten kunnen vele jaren na hun eerste episode van ARF last hebben van invaliderende neurologische en psychiatrische symptomen (persoonlijke ervaring). De morbiditeit van deze aandoeningen vereist enorme middelen van de staat op het gebied van medische en chirurgische behandeling en wij geloven dat dit leidt tot vermijdbare stress en lijden voor de patiënt en zijn of haar familie. Terwijl het ideale doel primaire preventie is, is een zekere mate van secundaire preventie bereikt door het gebruik van maandelijkse profylactische penilente. In gevallen waarin ARF is opgetreden, is enige verdere interventie wenselijk om bovenstaande complicaties te voorkomen.

In de Rheumatic Fever Clinic (RFC) van het Rode Kruis Ziekenhuis worden patiënten met vastgestelde RHD en oude gevallen van Sydenham's Chorea (SC) gezien. Er worden 2-4 nieuwe gevallen van ARF per maand gezien. ARF blijft een aangifteplichtige ziekte maar het blijkt dat deze nieuwe gevallen vaak niet gemeld worden. (persoonlijke communicatie PAWC-gezondheidsfunctionarissen) SC is een belangrijke manifestatie van ARF en na de update in 1992 van de gewijzigde Jones-criteria is het voldoende om alleen een diagnose van ARF te stellen.2 De duur van SC varieert van enkele weken tot 2 jaar. Recidieven komen voor bij een derde van de patiënten.3 De huidige behandeling van SC is puur symptomatisch en of het binnen 6 weken of 2 jaar verdwijnt, is afhankelijk van aangeboren genezingsmechanismen binnen het individu. Aangenomen wordt dat SC wordt gemedieerd door auto-antilichamen die neuronale celcomponenten verkeerd herkennen. Deze complexen resulteren vervolgens in een ontstekingsreactie in de basale ganglia met het resulterende klinische beeld van SC. 3 Onze hypothese is dat het gebruik van intraveneuze immunoglobulinen (IVIG) het aantal circulerende antilichamen zal verminderen, waardoor de ernst van de symptomen afneemt en het verloop van de ziekte wordt verkort. Profylactische penicilline moet worden voortgezet om hernieuwde blootstelling en verdere vorming van antilichamen te voorkomen.

DOEL We willen bepalen of behandeling van SC met IVIG het herstel bespoedigt en daarmee de morbiditeit en frequente follow-up vermindert.

METHODE Ons doel is om minimaal 20 patiënten met acute SC te verzamelen, gediagnosticeerd volgens de herziene Jones Criteria voor ARF en zonder indicatoren voor andere oorzaken van chorea. (Tabel 1) De studie zou 4 jaar duren of totdat het minimum aantal is gerekruteerd.

Patiënten zouden worden geïdentificeerd en de chorea zou worden beoordeeld als mild, matig of ernstig en alle tekenen van chorea zouden zorgvuldig worden gedocumenteerd volgens het bijgevoegde formaat. (A) Er zouden speciale onderzoeken worden uitgevoerd (tabel 2). Patiënten met IgA-deficiëntie zouden van het onderzoek worden uitgesloten. Geïnformeerde toestemming zou worden verkregen. Patiënten zouden willekeurig worden geselecteerd om IVIG en/of standaardbehandeling te krijgen. Elke patiënt krijgt een codenummer toegewezen.

Patiënten worden opgenomen in een neurologiebed, zoals gewoonlijk gebeurt bij de acute behandeling van matige en ernstige SC. Patiënten worden op de hoogte gebracht.

Standaard farmacologische behandeling (Tabel 3) van haloperidol en/of natriumvalproaat zal worden toegediend, daarnaast zal de proefgroep IVIG krijgen. Alle patiënten beginnen met penicillineprofylaxe. Op dag twee (zodra de toediening van IVIG is voltooid) zullen de onderzoeker (KW) en een geblindeerde waarnemer (WM) de patiënt onderzoeken op tekenen van chorea volgens addendum A.

De patiënt blijft in het ziekenhuis totdat hij of zij de activiteiten van het dagelijks leven aankan.

Patiënten zullen worden beoordeeld na één maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar en indien nodig op elk ander tijdstip, dit in overeenstemming met het huidige beleid. Ze worden beoordeeld door een geblindeerde waarnemer (WM) en door de hoofdonderzoeker (KW). De follow-up vindt plaats bij de RFC.

IMI-penicilline te geven bij ontslag, 1,2 miljoen eenheden indien meer dan 30 kg en 600.000 eenheden indien gewicht minder dan 30 kg NB. Verbetering van de symptomen met alleen IVIG kan pas worden verwacht na de derde week na de behandeling.5 Het doel van deze therapie is om het totale ziekteverloop te verkorten en complicaties te voorkomen.

STEEKPROEFGROOTTE We streven naar een minimum van twintig gevallen, 10 krijgen IVIG en 10 standaardbehandeling.

ANALYSE Streef naar minimaal 20 nieuwe gevallen. Er zal een statistische analyse van de uitkomstmaten worden uitgevoerd.

ETHIEK / TOESTEMMING In de afgelopen jaren is IVIG met succes en veilig gebruikt bij een aantal auto-immuunziekten. 4 Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen. Toestemmingsformulieren voor ouders zullen beschikbaar zijn in het Engels, Afrikaans en Xhosa KOSTEN Salarissen. Er zouden geen arbeidscontractanten of tijdelijke assistenten in dienst worden genomen. Het reeds betaalde personeel zou voor de patiënten zorgen. Patiënten met SC worden gewoonlijk in het ziekenhuis opgenomen en alle bovengenoemde behandelingen worden toegediend, behalve de toediening van IVIG, de beoordeling van serum-gamma-globulinen en hersenspectroscopiescans (computertomografische scan met enkelvoudige fotonenemissie). De afdeling Nucleaire Geneeskunde heeft toestemming gegeven voor het uitvoeren van deze scans. Het is aangetoond dat bij hemichorea hypermetabolisme optreedt in het contralaterale basale ganglion en dit verdwijnt wanneer de symptomen verdwijnen.8 Verpleegkundige taken zouden hetzelfde blijven als voor huidige opnames van SC. De enige aanvullende verpleegkundige taak zou het toezicht op de IV-infusie zijn.

De griffiers en senior huisofficieren zullen helpen bij het beheer van deze patiënten. Zoals eerder vermeld is ARF een probleem voor de volksgezondheid in Zuid-Afrika. Het is daarom belangrijk dat gezondheidswerkers op de hoogte zijn van de preventieve en curatieve behandelingen die beschikbaar zijn voor de behandeling van SC.

BIJVOEGSEL A

ACUTE SYDENHAM'S CHOREA

Patiënt gegevens

Huidige geschiedenis

Verleden geschiedenis

Familie- en sociale geschiedenis

Algemeen onderzoek

Details van CVS

Details van Chorea

In te delen als ernstig, matig en licht Ernstig: niet in staat om te lopen of enige activiteit van het dagelijks leven (ADL) uit te voeren Matig: lopen met hulp en in staat om sommige ADL's uit te voeren Mild: lopen zonder hulp en in staat om de meeste ADL's uit te voeren Minimaal: alleen chorea uitgelokt bij neurologisch onderzoek (9)

Documenteer of hemi-chorea of ​​bilateraal is

Dag 0 = Dag van opname Dag 1 = begonnen met behandeling

Tekenen van Chorea Dag 0 Dag 5 1 mnd 3 mnd 6 mnd 1 jaar Hypotonie Opgehangen knieschokken Melkmeisjesgreep Schiettong Pronatorteken Opscheppen Lepelhand Hippus Zwakte Emotionele labiliteit Gedragsstoornissen Explosieve of onduidelijke spraak Gezichtsgrimassen Gegeneraliseerde rusteloosheid Ongepast gedrag bijv. OCS Schouderophalend kronkelen TOTAAL

(10) Definitie van tekens Melkmeisjesgreep: onvermogen om contractie vast te houden wanneer de patiënt de vingers van de onderzoeker vastpakt Darting Tongue: onvermogen om de tong uit te blijven steken Pronator Sign: neiging om één of beide handen te proneren wanneer ze boven het hoofd worden gestrekt Schotellepel Hand: aanname van een handhouding bestaande uit polsflexie, hyperextensie van de metacarpofalangeale gewrichten, strekken van de vingers en abductie van de duim Hippus: reflexvernauwing en verwijding van de pupil Opgehangen knieschokken: langzaam terugkeren naar de positie van voor de test

MEDICATIE KAART

Datum Medicatie Dosis Bijwerkingen Opmerkingen

DE STICKER VAN DE PATIËNT