Immunoglobuline endovenose come trattamento efficace nella corea di Sydenham

INTRODUZIONE La febbre reumatica acuta (IRA), la cardiopatia reumatica cronica (RHD) ei disturbi neuropsichiatrici/del movimento correlati alle infezioni da streptococco beta emolitico di gruppo A (GABAS) rimangono i principali problemi di salute pubblica in Sud Africa. La RHD può richiedere ricoveri ospedalieri ripetuti, interventi chirurgici invasivi e spesso porta a morte prematura. In Africa l'ARF ha una mortalità del 2-3%. 1 Allo stesso modo, i disturbi neuropsichiatrici come la corea di Sydenham (SC) derivanti dal GABAS provocano difficoltà scolastiche, assenteismo frequente, problemi comportamentali come il disturbo ossessivo compulsivo e possono progredire fino alla sindrome di Tourette (esperienza personale). I pazienti possono soffrire di sintomi neurologici e psichiatrici disabilitanti molti anni dopo il loro episodio iniziale di ARF (esperienza personale). La morbilità di queste condizioni richiede enormi risorse da parte dello Stato in termini di cure mediche e chirurgiche e riteniamo che si traduca in stress e sofferenza prevenibili per il paziente e la sua famiglia. Mentre l'obiettivo ideale è la prevenzione primaria, una misura di prevenzione secondaria è stata raggiunta attraverso l'uso della profilassi penilente mensile. Nei casi in cui si è verificata ARF, è auspicabile un ulteriore intervento per prevenire le complicanze di cui sopra.

Alla Rheumatic Fever Clinic (RFC) presso il Red Cross Hospital vengono osservati pazienti con RHD accertata e vecchi casi di corea di Sydenham (SC). Ci sono 2-4 nuovi casi di ARF osservati al mese. L'ARF rimane una malattia soggetta a notifica, ma sembra che questi nuovi casi spesso non vengano notificati. (comunicazione personale funzionari sanitari PAWC) SC è una delle principali manifestazioni di ARF e dopo l'aggiornamento del 1992 dei criteri Jones modificati, è sufficiente da sola per fare una diagnosi di ARF.2 La durata della SC varia da poche settimane a 2 anni. Le recidive si verificano in un terzo dei pazienti.3 L'attuale trattamento della SC è puramente sintomatico e se si risolve in 6 settimane o 2 anni dipende dai meccanismi di guarigione innati all'interno dell'individuo. Si ipotizza che la SC sia mediata da autoanticorpi che riconoscono erroneamente i componenti delle cellule neuronali. Questi complessi provocano quindi una risposta infiammatoria nei gangli della base con il quadro clinico risultante di SC. 3 Ipotizziamo che l'uso di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) ridurrà il numero di anticorpi circolanti, diminuendo così la gravità dei sintomi e accorciando il decorso della malattia. La profilassi penicillina deve essere continuata per prevenire la riesposizione e l'ulteriore formazione di anticorpi.

SCOPO Il nostro obiettivo è determinare se il trattamento della SC con IVIG acceleri il recupero e quindi riduca la morbilità e il frequente follow-up.

METODO Il nostro obiettivo è quello di raccogliere un minimo di 20 pazienti con SC acuta, diagnosticata secondo i criteri di Jones rivisti per ARF e con assenza di indicatori di altre cause di corea. (Tabella 1) Lo studio durerà 4 anni o fino al reclutamento del numero minimo.

I pazienti verrebbero identificati e la corea sarebbe classificata come lieve, moderata o grave e tutti i segni di corea accuratamente documentati secondo il formato allegato. (A) Verrebbero eseguite indagini speciali (Tabella 2). I pazienti con deficit di IgA sarebbero esclusi dallo studio. Si otterrebbe il consenso informato. I pazienti verrebbero selezionati in modo casuale per ricevere IVIG e / o trattamento standard. Ad ogni paziente verrà assegnato un numero di codice.

I pazienti saranno ricoverati in un letto di neurologia, come di solito avviene per la gestione acuta di SC moderata e grave. I pazienti saranno avvisati.

Verrà somministrato il trattamento farmacologico standard (Tabella 3) di aloperidolo e/o valproato di sodio, inoltre il gruppo sperimentale riceverà IVIG. Tutti i pazienti inizieranno la profilassi con penicillina. Il secondo giorno (una volta completata la somministrazione di IVIG) lo sperimentatore (KW) e un osservatore in cieco (WM) esamineranno il paziente per segni di corea come da addendum A.

Il paziente rimarrà ricoverato fino a quando non sarà in grado di far fronte alle attività della vita quotidiana.

I pazienti saranno rivisti a un mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno e in qualsiasi altro momento se necessario, coerentemente con l'attuale gestione. Saranno valutati da un osservatore cieco (WM) e dall'investigatore capo (KW). Il seguito sarà alla RFC.

IMI penicillina da somministrare alla dimissione, 1,2 milioni di unità se superiore a 30 KG e 600.000 unità se di peso inferiore a 30 KG NB. Il miglioramento dei sintomi con le sole IVIG può essere previsto solo dopo la terza settimana dopo il trattamento.5 Lo scopo di questa terapia è quello di abbreviare il decorso generale della malattia e di prevenire le complicanze.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE Miriamo a ottenere un minimo di venti casi, 10 riceveranno IVIG e 10 trattamento standard.

ANALISI Obiettivo di ottenere un minimo di 20 nuovi casi. Sarà intrapresa un'analisi statistica delle misure di esito.

ETICA / CONSENSO Negli ultimi anni le IVIG sono state utilizzate con successo e sicurezza in una serie di condizioni autoimmuni. 4 Sarà ottenuto il consenso informato. I moduli di consenso dei genitori saranno disponibili in inglese, afrikaans e stipendi Xhosa COSTING. Non verrebbero assunti personale a contratto o assistenti occasionali. Il personale già stipendiato si prenderebbe cura dei pazienti. I pazienti con SC sono generalmente ricoverati in ospedale e vengono somministrati tutti i trattamenti di cui sopra tranne la somministrazione di IVIG, la valutazione delle gammaglobuline sieriche e le scansioni spettroscopiche cerebrali (scansione tomografica computerizzata a emissione di fotone singolo). Il dipartimento di Medicina Nucleare ha acconsentito a eseguire queste scansioni. È stato dimostrato che nell'emicorea l'ipermetabolismo si verifica nel ganglio della base controlaterale e questo scompare con la risoluzione dei sintomi.8 I doveri infermieristici rimarrebbero gli stessi delle attuali ammissioni di SC. L'unico compito infermieristico aggiuntivo sarebbe il monitoraggio dell'infusione endovenosa.

I cancellieri e gli alti funzionari interni assisteranno nella gestione di questi pazienti. Come affermato in precedenza, l'ARF è un problema di salute pubblica in Sud Africa. È quindi importante che gli operatori sanitari siano consapevoli dei trattamenti preventivi e curativi disponibili per il trattamento della SC.

APPENDICE A

COREA DI SYDENHAM ACUTO

Dettagli del paziente

Storia presente

Storia passata

Famiglia e storia sociale

Esame generale

Dettagli di CVS

Dettagli della corea

Da classificare come grave, moderato e lieve Grave: incapace di deambulare o di svolgere qualsiasi attività della vita quotidiana (ADL) Moderato: deambulare con assistenza e in grado di eseguire alcune ADL Lieve: deambulare senza aiuto e in grado di eseguire la maggior parte delle ADL Minimo: solo corea provocata durante l'esame neurologico (9)

Documentare se Hemi-corea o bilaterale

Giorno 0 = Giorno del ricovero Giorno 1 = trattamento iniziato

Segni di corea Giorno 0 Giorno 5 1 mese 3 mesi 6 mesi 1 anno Ipotonia Ipotonia Sintomi alle ginocchia Presa da lattaia Lingua guizzante Segno del pronatore Dishing Mano a cucchiaio Debolezza dell'ippopotamo Labilità emotiva Disturbi del comportamento Eloquio esplosivo o indistinto Smorfie facciali Irrequietezza generalizzata Comportamento inappropriato, ad esempio disturbo ossessivo compulsivo Alzare le spalle Contorsioni TOTALE

(10) Definizione dei segni Presa della lattaia: incapacità di mantenere la contrazione quando il paziente afferra le dita dell'esaminatore Lingua guizzante: incapacità di mantenere la protrusione della lingua Segno pronatore: tendenza a pronare una o entrambe le mani quando sono estese sopra la testa Dishing Spoon Hand: presupposto di una postura della mano consistente in flessione del polso, iperestensione delle articolazioni metacarpo-falangee, raddrizzamento delle dita e abduzione del pollice Hippus: costrizione riflessa e dilatazione della pupilla Flessione del ginocchio: lento ritorno alla posizione pre-test

TABELLA DEI FARMACI

Data Farmaco Dose Effetti collaterali Commenti

ADESIVO DEL PAZIENTE