Traitement protocolé vs non protocolisé des patients adultes du service d'urgence souffrant de douleur aiguë sévère

Critère d'intégration:

1. Âge 21 à 64 ans : les patients de moins de 21 ans sont automatiquement triés vers l'hôpital pour enfants du service d'urgence de Montefiore et ne peuvent donc pas être inclus dans cette étude. L'âge de 64 ans a été sélectionné comme limite supérieure d'inclusion car des preuves substantielles soutiennent que l'âge est un déterminant important des besoins en morphine sur de plus longues périodes.
2. Douleur apparaissant dans les 7 jours : La douleur dans les 7 jours est la définition de la douleur aiguë qui a été utilisée dans la littérature sur les services d'urgence.
3. Jugement du médecin traitant au service des urgences selon lequel la douleur du patient justifie l'utilisation d'opioïdes par voie intraveineuse : Les facteurs qui influencent la décision d'utiliser des opioïdes par voie intraveineuse sont complexes et étendus. Une approche couramment adoptée pour résoudre le problème de la sélection des patientes dans les essais de médicaments consiste à utiliser une condition spécifique (par exemple, colique néphrétique) ou un traitement (par exemple, post-hystérectomie) qui serait généralement considéré comme étant traité de manière appropriée avec un analgésique opioïde , éliminant ainsi le jugement individuel sur l'admissibilité à l'étude. Cependant, afin d'évaluer le rôle des opioïdes intraveineux (IV) avec la possibilité de généralisation la plus large dans le cadre de l'urgence, nous avons décidé d'inscrire des patients avec une variété de diagnostics, tous avec une plainte de douleur aiguë. Les opioïdes ne constituent pas un traitement approprié pour tous les patients qui se plaignent de douleur (par exemple, gastro-entérite, migraine). Par conséquent, soit une liste complète des diagnostics et des situations dans lesquelles les opioïdes sont indiqués doit être spécifiée, soit le jugement clinique doit être utilisé. Nous avons opté pour cette dernière alternative.
4. État mental normal : Afin de fournir des mesures de la douleur ressentie, le patient doit avoir un état mental normal. L'orientation vers la personne, le lieu et le temps sera utilisée comme indicateur d'un état mental suffisamment normal pour participer à l'étude.

Critère d'exclusion:

1. Utilisation antérieure de méthadone : l'effet de l'utilisation de méthadone sur la perception de la douleur aiguë est inconnu et suspecté d'être altéré.
2. Utilisation d'autres opioïdes, de tramadol ou d'héroïne au cours des sept derniers jours : pour éviter d'introduire un biais lié à la tolérance aux opioïdes susceptible d'altérer la réponse aux opioïdes par voie intraveineuse, masquant ainsi les effets des médicaments administrés.
3. Réaction indésirable antérieure à la morphine, à l'hydromorphone ou à d'autres opioïdes : Une exception sera si le patient a reçu des médicaments opioïdes dans le passé sans effet indésirable (c'est-à-dire qu'un patient peut déclarer qu'il est allergique à la morphine mais a reçu de l'hydromorphone dans le passé sans aucun effet indésirable). effets)
4. Syndrome de douleur chronique : douleur fréquemment récurrente ou quotidienne pendant au moins 3 mois entraînant une altération de la perception de la douleur qui serait due à une régulation à la baisse des récepteurs de la douleur. Des exemples de syndromes douloureux chroniques comprennent l'anémie falciforme, l'arthrose, la fibromyalgie, la migraine et les neuropathies périphériques.
5. Intoxication alcoolique : la présence d'une intoxication alcoolique peut altérer la perception, le rapport et le traitement de la douleur. L'intoxication alcoolique sera déterminée à exister selon le jugement du médecin traitant.
6. Pression artérielle systolique < 90 mm Hg : les opioïdes produisent une vasodilatation périphérique pouvant entraîner une hypotension orthostatique ou une syncope.
7. Utilisation d'inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) au cours des 30 derniers jours : il a été rapporté que les inhibiteurs de la MAO intensifient les effets d'au moins un médicament opioïde provoquant de l'anxiété, de la confusion et une dépression respiratoire importante ou le coma.
8. Poids inférieur à 100 livres : nous craignons que l'hydromorphone à des doses allant jusqu'à 2 mg ne soit sans danger chez les patients pesant moins de 100 livres.
9. Saturation initiale en oxygène de l'air ambiant inférieure à 95 % : étant donné que les opioïdes IV peuvent provoquer une dépression respiratoire et entraîner une hypoxémie, nous excluons ce sous-groupe de patients.

10. Mesure de C02 supérieure à 46 : Conformément à une étude similaire (04-12-360), quatre sous-groupes de patients verront leur CO2 mesuré à l'aide d'un capnomètre portatif avant l'inscription à l'étude. Si la mesure de CO2 est supérieure à 46, le patient sera exclu de l'étude. Les 4 sous-ensembles sont les suivants :

    1. Tous les patients ayant des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
    2. Tous les patients ayant des antécédents d'apnée du sommeil
    3. Tous les patients qui déclarent des antécédents d'asthme avec plus de 20 paquets-années d'antécédents de tabagisme
    4. Tous les patients déclarant un antécédent de tabagisme de moins de 20 paquets-années qui présentent une exacerbation de l'asthme