Protokolliserad vs icke-protokolliserad behandling av vuxna ED-patienter med akut svår smärta

Inklusionskriterier:

1. Ålder 21 till 64 år: Patienter under 21 år triageras automatiskt till barnsjukhuset vid Montefiores akutmottagning och kan därför inte inkluderas i denna studie. Ålder 64 valdes som ett övre intervall för inkludering eftersom betydande bevis stöder ålder som en viktig bestämningsfaktor för morfinbehovet över längre tidsperioder.
2. Smärta med debut inom 7 dagar: Smärta inom sju dagar är definitionen av akut smärta som har använts i ED-litteratur.
3. Akutavdelningen (ED) behandlande läkares bedömning att patientens smärta motiverar användning av intravenösa opioider: Faktorerna som påverkar beslutet att använda intravenösa opioider är komplexa och omfattande. Ett tillvägagångssätt som vanligtvis används för att ta itu med frågan om patientval i läkemedelsprövningar är att använda ett specifikt tillstånd (t.ex. njurkolik) eller behandling (t.ex. post-hysterektomi) som i allmänhet skulle anses vara lämpligt behandlad med ett opioidanalgetikum , vilket eliminerar individuell bedömning om behörighet för studien. Men för att bedöma rollen av intravenösa (IV) opioider med den bredaste generaliserbarheten i ED-miljön, bestämde vi oss för att registrera patienter med en mängd olika diagnoser, alla med ett klagomål av akut smärta. Opioider är inte en lämplig behandling för alla patienter som har ett klagomål av smärta (t.ex. gastroenterit, migrän). Därför måste antingen en heltäckande lista över diagnoser och situationer där opioider är indicerade specificeras, eller så måste klinisk bedömning användas. Vi har valt det senare alternativet.
4. Normal mental status: För att kunna mäta upplevd smärta behöver patienten ha en normal mental status. Orientering till person, plats och tid kommer att användas som en indikator på tillräckligt normal mental status för att delta i studien.

Exklusions kriterier:

1. Tidigare användning av metadon: effekten av metadon på uppfattningen av akut smärta är okänd och misstänks vara förändrad.
2. Användning av andra opioider, tramadol eller heroin under de senaste sju dagarna: för att undvika att införa partiskhet relaterad till opioidtolerans som kan förändra svaret på intravenösa opioider och därigenom maskera effekterna av de administrerade medicinerna.
3. Tidigare biverkningar av morfin, hydromorfon eller andra opioider: Ett undantag kommer att vara om patienten har fått opioidmediciner tidigare utan biverkning (dvs en patient kan uppge att han är allergisk mot morfin men har fått hydromorfon tidigare utan några biverkningar effekter)
4. Kroniskt smärtsyndrom: ofta återkommande eller daglig smärta i minst 3 månader, vilket resulterar i förändring i smärtuppfattning som tros bero på nedreglering av smärtreceptorer. Exempel på kroniska smärtsyndrom inkluderar sicklecellanemi, artros, fibromyalgi, migrän och perifera neuropatier.
5. Alkoholförgiftning: förekomsten av alkoholförgiftning kan förändra uppfattningen, rapporteringen och behandlingen av smärta. Alkoholförgiftning kommer att bedömas av den behandlande läkaren.
6. Systoliskt blodtryck < 90 mm Hg: Opioider producerar perifer vasodilatation som kan resultera i ortostatisk hypotoni eller synkope.
7. Användning av monoaminoxidas (MAO)-hämmare under de senaste 30 dagarna: MAO-hämmare har rapporterats intensifiera effekterna av minst ett opioidläkemedel som orsakar ångest, förvirring och signifikant depression av andning eller koma.
8. Vikt mindre än 100 pounds: vi är oroliga för att hydromorfon i doser upp till 2 mg kanske inte är säkert för patienter som väger mindre än 100 lbs.
9. Baslinje syrgasmättnad i rummet mindre än 95 %: eftersom IV-opioider kan orsaka andningsdepression och resultera i hypoxemi, utesluter vi denna undergrupp av patienter.

10. C02-mätning större än 46: I enlighet med en liknande studie (04-12-360) kommer fyra undergrupper av patienter att få sin CO2 mätt med en handhållen kapnometer innan de registreras i studien. Om CO2-mätningen är större än 46, kommer patienten att exkluderas från studien. De 4 delmängderna är följande:

    1. Alla patienter som har en historia av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
    2. Alla patienter som har en historia av sömnapné
    3. Alla patienter som rapporterar en historia av astma tillsammans med en mer än 20 pack-års rökhistoria
    4. Alla patienter som har en astmaexacerbation som rapporterar mindre än 20 års rökanamnes