Protokolarne vs nieprotokołowane leczenie dorosłych pacjentów ED z ostrym, ciężkim bólem

Kryteria przyjęcia:

1. Wiek od 21 do 64 lat: Pacjenci w wieku poniżej 21 lat są automatycznie kwalifikowani do szpitala dziecięcego na oddziale ratunkowym Montefiore i dlatego nie mogą zostać włączeni do tego badania. Wiek 64 lat wybrano jako górny przedział do włączenia, ponieważ istotne dowody potwierdzają, że wiek jest ważnym wyznacznikiem zapotrzebowania na morfinę w dłuższych okresach czasu.
2. Ból rozpoczynający się w ciągu 7 dni: Ból w ciągu siedmiu dni to definicja ostrego bólu stosowana w literaturze ED.
3. Ocena lekarza prowadzącego oddział ratunkowy (SOR), że ból pacjenta uzasadnia zastosowanie dożylnych opioidów: Czynniki, które wpływają na decyzję o zastosowaniu dożylnych opioidów, są złożone i rozległe. Podejście, które jest powszechnie przyjmowane w celu rozwiązania problemu selekcji pacjentów w badaniach leków, polega na zastosowaniu określonego schorzenia (np. kolki nerkowej) lub leczenia (np. po histerektomii), które ogólnie uważa się za odpowiednie do leczenia opioidowym lekiem przeciwbólowym , eliminując w ten sposób indywidualną ocenę kwalifikowalności do badania. Jednak w celu oceny roli dożylnych (IV) opioidów o najszerszym uogólnieniu w warunkach ED, zdecydowaliśmy się włączyć pacjentów z różnymi diagnozami, wszyscy uskarżali się na ostry ból. Opioidy nie są odpowiednim lekiem dla wszystkich pacjentów zgłaszających się z dolegliwościami bólowymi (np. zapalenie żołądka i jelit, migrena). W związku z tym należy określić wyczerpującą listę rozpoznań i sytuacji, w których opioidy są wskazane, albo zastosować ocenę kliniczną. Zdecydowaliśmy się na tę drugą alternatywę.
4. Normalny stan psychiczny: Aby zapewnić pomiar odczuwanego bólu, pacjent musi mieć normalny stan psychiczny. Orientacja co do osoby, miejsca i czasu zostanie wykorzystana jako wskaźnik wystarczająco normalnego stanu psychicznego, aby wziąć udział w badaniu.

Kryteria wyłączenia:

1. Wcześniejsze stosowanie metadonu: wpływ stosowania metadonu na odczuwanie ostrego bólu jest nieznany i podejrzewa się, że jest zmieniony.
2. Zażywanie innych opioidów, tramadolu lub heroiny w ciągu ostatnich siedmiu dni: aby uniknąć wprowadzenia uprzedzeń związanych z tolerancją opioidów, które mogą zmienić odpowiedź na dożylne opioidy, maskując w ten sposób działanie podawanych leków.
3. Wcześniejsza reakcja niepożądana na morfinę, hydromorfon lub inne opioidy: Wyjątkiem będzie sytuacja, gdy pacjent otrzymywał w przeszłości leki opioidowe bez wystąpienia działań niepożądanych (tj. pacjent może stwierdzić, że jest uczulony na morfinę, ale otrzymywał hydromorfon w przeszłości bez żadnych efekty)
4. Zespół bólu przewlekłego: często nawracający lub codzienny ból przez co najmniej 3 miesiące powodujący zmiany w odczuwaniu bólu, które uważa się za spowodowane obniżeniem poziomu receptorów bólu. Przykłady przewlekłych zespołów bólowych obejmują anemię sierpowatą, zapalenie kości i stawów, fibromialgię, migrenę i neuropatie obwodowe.
5. Zatrucie alkoholem: obecność zatrucia alkoholem może zmienić postrzeganie, zgłaszanie i leczenie bólu. Zatrucie alkoholowe zostanie ustalone na podstawie oceny lekarza prowadzącego.
6. Skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg: Opioidy powodują rozszerzenie naczyń obwodowych, co może prowadzić do niedociśnienia ortostatycznego lub omdlenia.
7. Stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) w ciągu ostatnich 30 dni: Zgłaszano, że inhibitory MAO nasilają działanie co najmniej jednego leku opioidowego, powodując niepokój, splątanie i znaczną depresję oddychania lub śpiączkę.
8. Waga poniżej 100 funtów: obawiamy się, że hydromorfon w dawkach do 2 mg może nie być bezpieczny u pacjentów ważących mniej niż 100 funtów.
9. Wyjściowe nasycenie tlenem powietrza w pomieszczeniu poniżej 95%: ponieważ dożylne opioidy mogą powodować depresję oddechową i skutkować hipoksemią, wykluczamy tę podgrupę pacjentów.

10. Pomiar CO2 większy niż 46: Zgodnie z podobnym badaniem (04-12-360), cztery podgrupy pacjentów będą miały mierzone stężenie CO2 za pomocą ręcznego kapnometru przed włączeniem do badania. Jeśli pomiar CO2 jest większy niż 46, pacjent zostanie wykluczony z badania. Te 4 podzbiory są następujące:

    1. Wszyscy pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) w wywiadzie
    2. Wszyscy pacjenci z bezdechem sennym w wywiadzie
    3. Wszyscy pacjenci, którzy zgłaszają astmę w wywiadzie oraz historię palenia przez więcej niż 20 paczkolat
    4. Wszyscy pacjenci zgłaszający palenie w ciągu mniej niż 20 paczkolat, u których występuje zaostrzenie astmy