Tratamiento protocolizado frente a no protocolizado de pacientes adultos con dolor agudo intenso en el servicio de urgencias

Criterios de inclusión:

1. De 21 a 64 años de edad: los pacientes menores de 21 años se clasifican automáticamente en el Children's Hospital at Montefiore Emergency Department y, por lo tanto, no pueden inscribirse en este estudio. La edad de 64 años se seleccionó como un rango superior para la inclusión porque la evidencia sustancial respalda que la edad es un determinante importante del requerimiento de morfina durante períodos de tiempo más prolongados.
2. Dolor con inicio dentro de los 7 días: El dolor dentro de los siete días es la definición de dolor agudo que se ha utilizado en la literatura de urgencias.
3. Juicio del médico tratante del Departamento de Emergencias (ED) de que el dolor del paciente justifica el uso de opioides intravenosos: Los factores que influyen en la decisión de usar opioides intravenosos son complejos y extensos. Un enfoque que se adopta comúnmente para abordar el problema de la selección de pacientes en los ensayos de medicamentos es utilizar una afección específica (p. ej., cólico renal) o un tratamiento (p. ej., posterior a la histerectomía) que, en general, se consideraría adecuado para el tratamiento con un analgésico opioide. , eliminando así el juicio individual sobre la elegibilidad para el estudio. Sin embargo, para evaluar el papel de los opiáceos intravenosos (IV) con la generalización más amplia en el entorno de urgencias, decidimos inscribir a pacientes con una variedad de diagnósticos, todos con dolor agudo. Los opiáceos no son un tratamiento adecuado para todos los pacientes que se quejan de dolor (p. ej., gastroenteritis, migraña). Por lo tanto, se debe especificar una lista completa de diagnósticos y situaciones en las que están indicados los opioides, o se debe utilizar el juicio clínico. Nosotros hemos optado por esta última alternativa.
4. Estado mental normal: para proporcionar medidas del dolor experimentado, el paciente debe tener un estado mental normal. La orientación en persona, lugar y tiempo se utilizará como indicador de un estado mental suficientemente normal para participar en el estudio.

Criterio de exclusión:

1. Uso previo de metadona: se desconoce el efecto del uso de metadona sobre la percepción del dolor agudo y se sospecha que está alterado.
2. Uso de otros opioides, tramadol o heroína en los últimos siete días: para evitar introducir sesgos relacionados con la tolerancia a los opioides que puedan alterar la respuesta a los opioides intravenosos y enmascarar así los efectos de los medicamentos administrados.
3. Reacción adversa previa a la morfina, hidromorfona u otros opioides: una excepción será si el paciente ha recibido medicamentos opioides en el pasado sin ningún evento adverso (es decir, un paciente puede declarar que es alérgico a la morfina pero ha recibido hidromorfona en el pasado sin ningún evento adverso). efectos)
4. Síndrome de dolor crónico: dolor frecuentemente recurrente o diario durante al menos 3 meses que produce una alteración en la percepción del dolor que se cree que se debe a la regulación negativa de los receptores del dolor. Los ejemplos de síndromes de dolor crónico incluyen anemia de células falciformes, osteoartritis, fibromialgia, migraña y neuropatías periféricas.
5. Intoxicación por alcohol: la presencia de intoxicación por alcohol puede alterar la percepción, el reporte y el tratamiento del dolor. Se determinará que existe intoxicación por alcohol a juicio del médico tratante.
6. Presión arterial sistólica < 90 mm Hg: los opioides producen vasodilatación periférica que puede provocar hipotensión ortostática o síncope.
7. Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) en los últimos 30 días: se ha informado que los inhibidores de la MAO intensifican los efectos de al menos un fármaco opioide que causa ansiedad, confusión y depresión significativa de la respiración o coma.
8. Peso inferior a 100 libras: nos preocupa que la hidromorfona en dosis de hasta 2 mg no sea segura en pacientes que pesan menos de 100 libras.
9. Saturación basal de oxígeno en el aire ambiente inferior al 95 %: debido a que los opioides intravenosos pueden causar depresión respiratoria y resultar en hipoxemia, estamos excluyendo este subgrupo de pacientes.

10. Medición de C02 superior a 46: De acuerdo con un estudio similar (04-12-360), se medirá el CO2 de cuatro subgrupos de pacientes con un capnómetro de mano antes de la inscripción en el estudio. Si la medición de CO2 es superior a 46, el paciente será excluido del estudio. Los 4 subconjuntos son los siguientes:

    1. Todos los pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    2. Todos los pacientes que tienen antecedentes de apnea del sueño.
    3. Todos los pacientes que informen un historial de asma junto con un historial de tabaquismo de más de 20 paquetes por año.
    4. Todos los pacientes que informen menos de 20 paquetes-año de antecedentes de tabaquismo que tengan una exacerbación del asma