Protokoliseret vs ikke-protokolliseret behandling af voksne ED-patienter med akut alvorlig smerte

Inklusionskriterier:

1. Alder 21 til 64 år: Patienter under 21 år bliver automatisk triageret til børnehospitalet på Montefiore Akutafdeling, og kan derfor ikke tilmeldes denne undersøgelse. Alder 64 blev valgt som et øvre interval for inklusion, fordi væsentlige beviser understøtter alder som værende en vigtig determinant for morfinbehovet over længere perioder.
2. Smerter med debut inden for 7 dage: Smerter inden for syv dage er definitionen af ​​akut smerte, der er blevet brugt i ED-litteratur.
3. Akutafdelingen (ED) behandlende læges vurdering af, at patientens smerte berettiger brug af intravenøse opioider: Faktorerne, der påvirker beslutningen om at bruge intravenøse opioider, er komplekse og omfattende. En tilgang, der almindeligvis anvendes for at løse spørgsmålet om patientvalg i lægemiddelforsøg, er at bruge en specifik tilstand (f.eks. nyrekolik) eller behandling (f.eks. post-hysterektomi), som generelt ville blive anset for at være passende behandlet med et opioidanalgetikum , og derved eliminere individuel bedømmelse af berettigelse til undersøgelsen. Men for at vurdere rollen af ​​intravenøse (IV) opioider med den bredeste generaliserbarhed i ED-indstillingen besluttede vi at indskrive patienter med en række forskellige diagnoser, alle med en klage over akutte smerter. Opioider er ikke en passende behandling for alle patienter, som har en smerteklage (f.eks. gastroenteritis, migræne). Derfor skal der enten specificeres en omfattende liste over diagnoser og situationer, hvor opioider er indiceret, eller der skal anvendes kliniske skøn. Vi har valgt det sidste alternativ.
4. Normal mental status: For at give mål for oplevet smerte skal patienten have en normal mental status. Orientering til person, sted og tid vil blive brugt som en indikator for tilstrækkelig normal mental status til at deltage i undersøgelsen.

Ekskluderingskriterier:

1. Tidligere brug af metadon: Virkningen af ​​metadonbrug på opfattelsen af ​​akut smerte er ukendt og mistænkes for at være ændret.
2. Brug af andre opioider, tramadol eller heroin inden for de seneste syv dage: for at undgå at indføre bias relateret til opioidtolerance, der kan ændre responsen på intravenøse opioider og derved maskere virkningerne af den administrerede medicin.
3. Tidligere uønskede reaktioner på morfin, hydromorfon eller andre opioider: En undtagelse vil være, hvis patienten tidligere har modtaget opioidmedicin uden bivirkninger (dvs. en patient kan angive, at han er allergisk over for morfin, men tidligere har modtaget hydromorfon uden nogen bivirkninger. effekter)
4. Kronisk smertesyndrom: hyppigt tilbagevendende eller daglige smerter i mindst 3 måneder, hvilket resulterer i ændring i smerteopfattelsen, som menes at skyldes nedregulering af smertereceptorer. Eksempler på kroniske smertesyndromer omfatter seglcelleanæmi, slidgigt, fibromyalgi, migræne og perifere neuropatier.
5. Alkoholforgiftning: Tilstedeværelsen af ​​alkoholforgiftning kan ændre opfattelsen, rapporteringen og behandlingen af ​​smerte. Alkoholforgiftning vil blive fastslået at eksistere efter den behandlende læges vurdering.
6. Systolisk blodtryk < 90 mm Hg: Opioider producerer perifer vasodilatation, der kan resultere i ortostatisk hypotension eller synkope.
7. Anvendelse af monoaminoxidase (MAO)-hæmmere inden for de seneste 30 dage: MAO-hæmmere er blevet rapporteret at forstærke virkningerne af mindst ét ​​opioidlægemiddel, der forårsager angst, forvirring og signifikant depression af respiration eller koma.
8. Vægt mindre end 100 pund: vi er bekymrede for, at hydromorfon i doser op til 2 mg muligvis ikke er sikkert hos patienter, der vejer mindre end 100 lbs.
9. Baseline rumluftiltmætning mindre end 95 %: da IV-opioider kan forårsage respirationsdepression og resultere i hypoxæmi, ekskluderer vi denne undergruppe af patienter.

10. C02-måling større end 46: I overensstemmelse med en lignende undersøgelse (04-12-360) vil fire undergrupper af patienter få målt deres CO2 ved hjælp af et håndholdt kapnometer før tilmelding til undersøgelsen. Hvis CO2-målingen er større end 46, vil patienten blive udelukket fra undersøgelsen. De 4 undersæt er som følger:

    1. Alle patienter, der har en historie med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)
    2. Alle patienter, der har en historie med søvnapnø
    3. Alle patienter, der rapporterer en historie med astma sammen med en rygehistorie på mere end 20 pakninger
    4. Alle patienter, der rapporterer mindre end 20 års rygehistorie, som har en astmaforværring