Hyperréactivité plaquettaire à l'aspirine et aux accidents vasculaires cérébraux (PLARAS)

LE CONTEXTE

L'aspirine est le traitement anti-thrombotique de choix pour les patients en phase aiguë ou chronique de maladies vasculaires, cardiaques et neurologiques, sauf indication spécifique de la warfarine sodique (par exemple, thrombus cardiaque, fibrillation auriculaire chronique, ischémie ischémique cardio-embolique). accident vasculaire cérébral). Des études récentes, y compris certaines méta-analyses, suggèrent que 5 à 60 % des patients atteints de maladies cardiovasculaires qui utilisent de l'aspirine présentent une certaine résistance plaquettaire au médicament. Cependant, les études disponibles comportent plusieurs erreurs méthodologiques qui rendent l'interprétation et l'application pratique difficiles. Ainsi, l'incidence et l'issue de la résistance plaquettaire restent mal comprises, en particulier chez les patients ayant subi un AVC ischémique. De plus, peu d'études ont inclus des patients en suivi ambulatoire

THÉRAPIE AVEC DE L'ASPIRINE

La dose d'aspirine à prescrire dans cette étude sera de 300 mg par voie orale ou par sonde nasogastrique une fois par jour (thérapie assistée), avec tomographie de la première dose peu après l'admission si le patient n'a pas d'indication de traitement thrombolytique. Après la phase aiguë, les patients recevront de l'aspirine à la dose de 200 mg/jour. L'aspirine sera administrée dans une préparation "simple" (pas de tampon, pas de libération prolongée)

ANALYSE DES RÉSULTATS PENDANT LA PHASE HOSPITALIÈRE

Les résultats seront évalués quotidiennement pendant l'hospitalisation jusqu'à la sortie du patient. Le médecin, le patient et les chercheurs n'auront pas accès aux résultats des tests de la fonction plaquettaire. Le nombre de jours d'hospitalisation sera revu, y compris le nombre de jours d'hospitalisation en unité de soins intensifs. Les décès seront analysés et la cause du décès sera décrite en détail dans chaque cas. Les électrocardiogrammes seront examinés par un cardiologue expérimenté. Les échocardiogrammes seront examinés par un cardiologue expérimenté spécialisé dans cette méthode. La tomographie sera examinée par un neuroradiologue expérimenté et l'angiographie par résonance/résonance sera évaluée par un autre neuroradiologue expérimenté ; les deux seront aveuglés aux résultats des plaquettes. Les résultats seront jugés par un comité composé d'un neurologue, d'un hématologue, d'un neuroradiologue, d'un cardiologue et d'un épidémiologiste, qui ne connaîtront pas les résultats de la fonction plaquettaire

SUIVI ET PRISE EN CHARGE APRÈS LA SORTIE HOSPITALIÈRE

Les résultats seront analysés au moyen d'entretiens 3, 12, 24 et 36 mois après l'événement neurologique initial, ainsi que d'entretiens téléphoniques mensuels. Les résultats indésirables potentiels (décès, hospitalisation, tests de diagnostic effectués, demande de traitement de toute condition ou nouvelle apparition de symptômes) seront évalués en détail par le comité d'investigateurs de cette étude. Lors de cette évaluation, le médecin, le patient et les chercheurs n'auront pas accès aux résultats des tests de la fonction plaquettaire. Les résultats seront jugés par un comité composé d'un neurologue, d'un hématologue, d'un neuroradiologue, d'un cardiologue et d'un épidémiologiste, qui ne connaîtront pas les résultats des tests plaquettaires. L'adhésion (utilisation quotidienne) sera étudiée de manière active à tout retour. visites et par contact téléphonique mensuel. Cette étude comprendra des entretiens avec les patients et des entretiens séparés avec les familles, en plus des examens de l'emballage de l'aspirine. De plus, l'adhésion sera évaluée en mesurant le thromboxane B2 sérique.

• Un contact téléphonique mensuel avec le patient et sa famille sera utilisé pour déterminer si le patient est resté stable ou a eu une évolution défavorable (décès, besoin de soins médicaux ou présentation de nouveaux symptômes). En présence de tels résultats, nous enquêterons sur les détails (certificat de décès, rapport de séjour à l'hôpital et analyse des tests de diagnostic effectués). De plus, nous enquêterons sur les dossiers et les rapports médicaux associés à toute demande de renseignements ou admission.
• L'évaluation à trois et douze mois consistera en une variété de tests de la fonction plaquettaire ; en outre, un questionnaire standardisé sera administré. Les patients qui ne se présentent pas à la consultation seront contactés dans les 30 jours. Si le patient ne peut toujours pas assister à la consultation (par exemple, en raison de difficultés à marcher), le chercheur se rendra au domicile du patient.

SAIGNEMENT GRAVE

• Tout événement hémorragique mortel (toutes les causes seront décrites)
• Saignement mettant en jeu le pronostic vital : chute d'hémoglobine d'au moins 50 g/L, hypotension nécessitant des inotropes (choc hémorragique) ; hémorragie intracrânienne symptomatique ; ou transfusion d'au moins 4 unités de globules rouges
• Hémorragie majeure, définie comme significativement invalidante (avec séquelles persistantes) ; saignement intraoculaire entraînant une perte de vision importante ; ou transfusion de 1 à 3 unités de globules rouges

DÉFINITION DE L'HYPERRÉACTIVITÉ À L'ASPIRINE

• Pour PFA-100 utilisant une cartouche avec C-EPI (collagène-épinéphrine) : temps d'occlusion < 150 secondes
• Chrono-Log Modèle 700 Sang total : supérieur à 0 Ω avec 0,75 mM d'acide arachidonique
• Chrono-Log Modèle 700 Sang Total : avec du collagène à 1 mg/L et 5 mg/L, selon la formule 1 - (Taux d'agrégation à 1 mg / Taux d'agrégation à 5 mg). L'hyperréactivité sera définie pour des valeurs inférieures à 0,50
• - Chrono-Log Model 700 Whole-Blood : avec collagène à 1 mg/L au dessus de 10 Ω
• Plateletworks : une agrégation de plus de 60 % avec l'acide arachidonique sera considérée comme résistante
• Test d'aspirine VerifyNow (Accumetrics) : ≥ 550 unités de réaction à l'aspirine (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% d'agrégats plaquettaires à la surface de la plaque après incubation avec de l'acide arachidonique

PRÉLÈVEMENT DE SANG

Des prélèvements sanguins seront effectués à l'arrivée au service des urgences (avant la première prise d'aspirine), au cinquième jour d'hospitalisation, au bout de trois mois, puis au bout de 12 mois. Les échantillons seront prélevés entre 9h et 12h après avoir jeûné pendant la nuit, sauf pour l'échantillon prélevé à l'arrivée au DU. Le sang sera prélevé de la veine antécubitale, ou d'une autre veine si nécessaire, dans des flacons de citrate (3,2 % ; Vacuette, Greiner Bio-One) ou directement dans le kit de flacons Plateletworks. Les échantillons totaliseront environ 20 ml. Le garrot ne sera pas appliqué pendant plus de 30 secondes et aucun mouvement ne sera autorisé avant ou pendant la collecte. Afin d'éviter l'activation plaquettaire induite par la collecte, même avec les précautions ci-dessus, le premier échantillon de 5 ml sera jeté. Les flacons seront remplis à ras bord et retournés doucement cinq fois pour obtenir le bon mélange de sang et d'anticoagulant. Dans le test Plateletworks, les tests seront effectués dans les 10 minutes suivant le prélèvement ; les tests restants seront effectués dans les 30 minutes

AGGREGOMETRIE PAR MESURE DE L'IMPEDANCE DU SANG TOTAL A L'AIDE DU MODELE CHRONOLOG 700 ET DU LOGICIEL (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Après le prélèvement de sang total citraté, l'échantillon sera traité en moins de 30 minutes. Le sang total sera dilué 1:1 avec une solution saline stérile (0,9 %) et stimulé avec l'un des nombreux réactifs (Chrono-Log, 0,5 mM d'acide arachidonique, 1 g/L de collagène ou 5 g/L de collagène). L'impédance maximale sera mesurée à l'aide de deux électrodes immergées dans l'échantillon pendant 6 minutes et exprimée en Ω.

PFA-100 (ANALYSE DE LA FONCTION PLAQUETTAIRE-100, SIEMENS, États-Unis)

Les échantillons de sang pour les tests PFA-100® seront testés conformément aux instructions du fabricant. Pour tous les échantillons, la procédure d'auto-test PFA-100® sera exécutée avant l'analyse. Les tests seront effectués sur du sang total citraté avec des cartouches de collagène et d'épinéphrine. Le sang total sera aspiré dans des conditions de contrainte de cisaillement élevée à travers une ouverture de 150 µm recouverte d'une membrane imprégnée de collagène et d'épinéphrine. Le temps pris pour obturer l'ouverture par un bouchon plaquettaire sera enregistré comme temps de fermeture (mesuré en secondes).

DOSAGE DU SERUM THROMBOXANE B2 - ELISA

Après le prélèvement, le sang sera immédiatement centrifugé (+4 °C), et le plasma immédiatement congelé dans de l'azote liquide (-190 °C) puis transféré dans un congélateur à -80 °C. Le thromboxane B2 sérique sera dosé par ELISA en double selon les instructions du fabricant, et exprimé en ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, États-Unis)

Brièvement, après prélèvement de sang dans des kits contenant de l'acide arachidonique, du collagène, de l'ADP et de l'EDTA, le comptage plaquettaire sera effectué par mesure d'impédance (Horiba ABX, Montpellier, France), conformément au protocole standard des Laboratoires Helena (Helena Point of Care ® , Texas, États-Unis). Le pourcentage d'agrégation plaquettaire sera calculé selon la formule suivante : % d'agrégation = [plaquettes dans EDTA - plaquettes avec agoniste]/ plaquettes dans EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

Le système de point de service VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, Californie, États-Unis) est basé sur la détection optique turbidimétrique de l'agrégation plaquettaire dans le sang total. Le sang total sera transféré dans des cartouches standard contenant une préparation lyophilisée de billes recouvertes de fibrinogène humain et d'acide arachidonique. Au fur et à mesure que l'agrégation se produit, le système convertit les résultats de transmission de luminosité en unités de réaction d'aspirine (ARU).

IMPACT-R, DIAMED, États-Unis

Du sang citraté (130 μL) sera placé dans le kit de test (puits) selon le protocole du fabricant, et soumis à un flux de cisaillement à l'aide d'un cône rotatif pendant 2 minutes (1800 s-1). Les puits seront ensuite lavés et colorés au May Grünwald. L'adhésion des plaquettes à la surface sera évaluée à l'aide d'un système d'analyse d'image relié à l'Impact-R, et les résultats seront exprimés en pourcentage de surface tachée.

ANALYSES STATISTIQUES

Pour tous les calculs, sera utilisé le logiciel IBM SPSS 21.0 pour Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). La base de données sera créée par SPSS Data Entry Builder 4.0 en utilisant le système de saisie à double entrée.

CALENDRIER DE MISE EN ŒUVRE DU PROJET

Phase Nombre de mois Dates du calendrier Essai Activités et estimations

1. 13 03/2007 - 04/2008 Développement du protocole
2. 2 05/2008 - 06/2008 Procédure Finalisation
3. 5 07/2008 - 12/2008 Révision du protocole
4. 6 01/2009- 06/2009 Formation
5. 12 07/2009 - 06/2010 Essai principal recrutement aux urgences
6. 36 08/2009 - 06/2013 Suivi
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analyse et reporting.

CONFLIT D'INTÉRÊT

Il n'y a pas d'influence externe ni de sponsor pour l'enquête, la collecte ou l'analyse des données. De même, l'analyse statistique, la préparation et la publication des manuscrits seront entièrement réalisées par les chercheurs eux-mêmes, en collaboration avec des épidémiologistes et des statisticiens de la Faculté de médecine, USP. Les entreprises et les institutions qui ont fourni les kits et l'équipement pour les tests plaquettaires seront décrites dans des présentations lors de conférences et dans des publications