Hyperreactiviteit van bloedplaatjes op aspirine en beroerte (PLARAS)

DE CONTEXT

Aspirine is de antitrombotische therapie bij uitstek voor patiënten in de acute of chronische fase van vasculaire, cardiale en neurologische aandoeningen, tenzij er een specifieke indicatie is voor natriumwarfarine (bijvoorbeeld cardiale trombus, chronisch atriumfibrilleren, cardio-embolische ischemische hartinfarct). Recente studies, waaronder enkele meta-analyses, suggereren dat 5-60% van de patiënten met hart- en vaatziekten die aspirine gebruiken enige bloedplaatjesresistentie vertonen tegen het medicijn. De beschikbare studies bevatten echter verschillende methodologische fouten die interpretatie en praktische toepassing bemoeilijken. De incidentie en het resultaat van bloedplaatjesresistentie blijven dus slecht begrepen, vooral bij patiënten met een ischemische beroerte. Bovendien zijn er in weinig studies patiënten opgenomen in ambulante follow-up

THERAPIE MET ASPIRINE

De dosis aspirine die in dit onderzoek moet worden voorgeschreven, is 300 mg oraal of via een neussonde eenmaal per dag (geassisteerde therapie), met een eerste dosis tomografie kort na opname als de patiënt geen indicatie heeft voor trombolytische therapie. Na de acute fase krijgen patiënten aspirine in een dosering van 200 mg/dag. Aspirine wordt toegediend in een "eenvoudige" bereiding (geen buffer, geen verlengde afgifte)

ANALYSE VAN HET UITKOMST TIJDENS DE ZIEKENHUISFASE

De uitkomsten worden dagelijks beoordeeld tijdens de ziekenhuisopname totdat de patiënt wordt ontslagen. De arts, de patiënt en de onderzoekers hebben geen toegang tot de resultaten van tests voor de bloedplaatjesfunctie. Het aantal dagen ziekenhuisopname wordt herzien, inclusief het aantal dagen ziekenhuisopname op de intensive care. Sterfgevallen zullen worden geanalyseerd en de doodsoorzaak zal in elk geval in detail worden beschreven. Elektrocardiogrammen worden onderzocht door een ervaren cardioloog. Echocardiogrammen worden onderzocht door een ervaren cardioloog die gespecialiseerd is in deze methode. Tomografie wordt onderzocht door een ervaren neuroradioloog en resonantie/resonantie-angiografie wordt beoordeeld door een andere ervaren neuroradioloog; beiden zullen blind zijn voor de bloedplaatjesresultaten. De resultaten zullen worden beoordeeld door een commissie bestaande uit een neuroloog, een hematoloog, een neuroradioloog, een cardioloog en een epidemioloog, die allemaal blind zullen zijn voor de resultaten van de bloedplaatjesfunctie

TOEZICHT EN BEHEER NA ONTSLAG VAN HET ZIEKENHUIS

De resultaten zullen worden geanalyseerd door middel van interviews 3, 12, 24 en 36 maanden na de eerste neurologische gebeurtenis, evenals door middel van maandelijkse telefonische interviews. Mogelijke nadelige gevolgen (overlijden, ziekenhuisopname, uitgevoerde diagnostische tests, verzoek om behandeling van een aandoening of nieuwe symptomen) zullen in detail worden beoordeeld door de commissie van onderzoekers van deze studie. Tijdens deze evaluatie hebben de arts, de patiënt en de onderzoekers geen toegang tot de resultaten van de tests voor de bloedplaatjesfunctie. De uitkomsten worden beoordeeld door een commissie bestaande uit een neuroloog, een hematoloog, een neuroradioloog, een cardioloog en een epidemioloog, die allen blind zijn voor de uitslag van de trombocytentest. De therapietrouw (dagelijks gebruik) wordt bij elke terugkeer actief onderzocht bezoeken en maandelijks telefonisch contact. Dit onderzoek zal interviews met patiënten en afzonderlijke interviews met families omvatten, naast beoordelingen van het aspirinepakket. Bovendien zal therapietrouw worden beoordeeld door serumtromboxaan B2 te meten.

• Maandelijks telefonisch contact met de patiënt en zijn of haar familie zal worden gebruikt om te bepalen of de patiënt stabiel is gebleven of een nadelige uitkomst heeft gehad (overleden, medische hulp nodig had of nieuwe symptomen vertoonde). Als dergelijke uitkomsten aanwezig zijn, zullen we de details onderzoeken (overlijdensakte, verslag van ziekenhuisopname en analyse van uitgevoerde diagnostische tests). Daarnaast zullen we de dossiers en medische rapporten onderzoeken die verband houden met eventuele vragen of opnames.
• De evaluatie na drie en twaalf maanden zal bestaan ​​uit een verscheidenheid aan tests van de bloedplaatjesfunctie; daarnaast zal een gestandaardiseerde vragenlijst worden afgenomen. Patiënten die niet aanwezig zijn op het consult worden binnen 30 dagen gecontacteerd. Als de patiënt dan toch niet naar het consult kan komen (bijvoorbeeld vanwege moeite met lopen), gaat de onderzoeker naar de patiënt thuis.

ERNSTIGE BLOEDING

• Elke fatale bloeding (alle oorzaken worden beschreven)
• Levensbedreigende bloeding: een hemoglobinedaling van ten minste 50 g/l, hypotensie waarvoor inotropen nodig zijn (hemorragische shock); symptomatische intracraniale bloeding; of transfusie van ten minste 4 eenheden rode bloedcellen
• Ernstige bloeding, gedefinieerd als significant invaliderend (met blijvende gevolgen); intraoculaire bloeding die leidt tot aanzienlijk verlies van gezichtsvermogen; of transfusie van 1-3 eenheden rode bloedcellen

DEFINITIE VAN HYPERREACTIVITEIT OP ASPIRINE

• Voor PFA-100 met een patroon met C-EPI (collageen-epinefrine): occlusietijd < 150 seconden
• Chrono-Log Model 700 Volbloed: boven 0 Ω met 0,75 mM arachidonzuur
• Chrono-Log Model 700 Volbloed: met collageen van 1 mg/L en 5 mg/L, volgens formule 1 - (Aggregatiesnelheid met 1 mg / aggregatiesnelheid met 5 mg). Hyperreactiviteit wordt gedefinieerd voor waarden onder 0,50
• - Chrono-Log Model 700 Volbloed: met collageen bij 1 mg/L boven 10 Ω
• Bloedplaatjes: aggregatie van meer dan 60% met arachidonzuur wordt als resistent beschouwd
• VerifyNow aspirine-assay (accumetrie): ≥ 550 aspirine-reactie-eenheden (ARU's)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% plaatjesaggregaten op het oppervlak van de plaat na incubatie met arachidonzuur

INZAMELING VAN BLOED

Bloedmonsters worden afgenomen bij aankomst op de SEH (vóór de eerste dosis aspirine), op de vijfde dag van de ziekenhuisopname, na drie maanden en opnieuw na 12 maanden. Monsters worden verzameld tussen 9 en 12 uur na een nacht vasten, behalve het monster dat wordt genomen bij aankomst op de SEH. Het bloed wordt verzameld uit de antecubitale ader, of indien nodig een andere ader, in flessen met citraat (3,2%; Vacuette, Greiner Bio-One) of rechtstreeks in de Plateletworks-flessenkit. Monsters zullen in totaal ongeveer 20 ml zijn. De tourniquet wordt niet langer dan 30 seconden aangebracht en beweging is niet toegestaan ​​voor of tijdens het verzamelen. Om activering van bloedplaatjes veroorzaakt door verzameling te voorkomen, zelfs met de bovenstaande voorzorgsmaatregelen, wordt het eerste monster van 5 ml weggegooid. De flessen worden tot de rand gevuld en voorzichtig vijf keer omgekeerd om de juiste menging van bloed met antistollingsmiddel te verkrijgen. In de Plateletworks-test worden assays binnen 10 minuten na verzameling uitgevoerd; de overige assays worden binnen 30 minuten uitgevoerd

AGGREGOMETRIE DOOR HET METEN VAN DE IMPEDANTIE VAN VOL BLOED MET BEHULP VAN CHRONOLOOG MODEL 700 EN SOFTWARE (AGGRO/LINK-8, PA, VS)

Na het verzamelen van gecitreerd volbloed, wordt het monster in minder dan 30 minuten verwerkt. Volbloed wordt 1:1 verdund met steriele zoutoplossing (0,9%) en gestimuleerd met een van de verschillende reagentia (Chrono-Log, 0,5 mM arachidonzuur, 1 g/l collageen of 5 g/l collageen). De maximale impedantie wordt gemeten met behulp van twee elektroden die gedurende 6 minuten in het monster zijn ondergedompeld en wordt uitgedrukt als Ω.

PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, VS)

Bloedspecimens voor PFA-100®-assays worden getest volgens de instructies van de fabrikant. Voor alle monsters wordt de PFA-100® zelftestprocedure uitgevoerd vóór de analyse. De tests zullen worden uitgevoerd met gecitreerd volbloed met collageen-epinefrinepatronen. Volbloed wordt afgezogen onder omstandigheden van hoge schuifspanning door een opening van 150 µm bedekt met een membraan geïmpregneerd met collageen en epinefrine. De tijd die nodig is om de opening door een bloedplaatjesplug af te sluiten, wordt geregistreerd als de sluitingstijd (gemeten in seconden).

BEPALING VAN SERUM THROMBOXAAN B2 - ELISA

Na afname wordt het bloed onmiddellijk gecentrifugeerd (+4 °C) en wordt het plasma onmiddellijk ingevroren in vloeibare stikstof (-190 °C) en vervolgens overgebracht naar een vriezer van -80 °C. Serumtromboxaan B2 wordt met ELISA in tweevoud gemeten volgens de instructies van de fabrikant en wordt uitgedrukt als ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, VS)

In het kort, na het verzamelen van bloed in kits die arachidonzuur, collageen, ADP en EDTA bevatten, zal het aantal bloedplaatjes worden uitgevoerd door middel van impedantiemeting (Horiba ABX, Montpellier, Frankrijk), in overeenstemming met het standaardprotocol van Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, VS). Het percentage bloedplaatjesaggregatie wordt berekend met behulp van de volgende formule: % aggregatie = [bloedplaatjes in EDTA - bloedplaatjes met agonist]/bloedplaatjes in EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRINE, ACCUMETRICS, VS

Het VerifyNow Aspirine point-of-care systeem (Accumetrics, San Diego, CA, VS) is gebaseerd op turbidimetrische optische detectie van bloedplaatjesaggregatie in volbloed. Volbloed zal worden overgebracht in standaardpatronen die een gelyofiliseerd preparaat bevatten van bolletjes met menselijke fibrinogeencoating en arachidonzuur. Als er aggregatie optreedt, zal het systeem de resultaten van de lichttransmissie omzetten in aspirine-reactie-eenheden (ARU's).

IMPACT-R, DIAMED, VS

Gecitreerd bloed (130 μL) wordt in de testkit (wells) geplaatst volgens het protocol van de fabrikant en onderworpen aan afschuifstroming met behulp van een roterende kegel gedurende 2 minuten (1800 s-1). De putten worden vervolgens gewassen en gekleurd met May Grünwald. De hechting van bloedplaatjes aan het oppervlak wordt geëvalueerd met behulp van een beeldanalysesysteem dat is aangesloten op de Impact-R, en de resultaten worden uitgedrukt als het percentage van het bevlekte gebied.

STATISTISCHE ANALYSE

Voor alle berekeningen wordt de software IBM SPSS 21.0 voor Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, VS) gebruikt. De database wordt gemaakt door SPSS Data Entry Builder 4.0 met behulp van het dubbele invoersysteem.

TIJDSCHEMA VOOR DE UITVOERING VAN HET PROJECT

Fase Aantal maanden Kalenderdata Proefactiviteiten en schattingen

1. 13 03/2007 - 04/2008 Protocolontwikkeling
2. 2 05/2008 - 06/2008 Afronding procedure
3. 5 07/2008 - 12/2008 Protocolherziening
4. 6 01/2009- 06/2009 Opleiding
5. 12 07/2009 - 06/2010 Hoofdproef rekrutering in spoedeisende hulp
6. 36 08/2009 - 06/2013 Opvolging
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analyse en rapportage.

BELANGENVERSTRENGELING

Er is geen externe invloed of sponsor voor het onderzoeken, verzamelen of analyseren van gegevens. Evenzo zullen de statistische analyse, voorbereiding en publicatie van manuscripten volledig door de onderzoekers zelf worden uitgevoerd, in samenwerking met epidemiologen en statistici van de faculteit Geneeskunde, USP. Bedrijven en instellingen die de kits en apparatuur voor de trombocytentesten hebben geleverd, worden beschreven in presentaties op conferenties en in publicaties