Hyperreaktivita krevních destiček na aspirin a mrtvice (PLARAS)

KONTEXT

Aspirin je antitrombotická terapie volby pro pacienty v akutní nebo chronické fázi cévních, srdečních a neurologických onemocnění, pokud neexistuje specifická indikace pro warfarin sodný (například srdeční trombus, chronická fibrilace síní, kardioembolická ischemická choroba mrtvice). Nedávné studie, včetně některých metaanalýz, naznačují, že 5–60 % pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, kteří užívají aspirin, vykazuje určitou rezistenci krevních destiček na tento lék. Dostupné studie však obsahují několik metodologických chyb, které ztěžují interpretaci a praktickou aplikaci. Výskyt a výsledek rezistence krevních destiček tak zůstávají nedostatečně známy, zejména u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Kromě toho několik studií zahrnovalo pacienty v ambulantním sledování

TERAPIE ASPIRINEM

Dávka aspirinu, která má být předepsána v této studii, bude 300 mg perorálně nebo nazogastrickou sondou jednou denně (asistovaná terapie), s první dávkou tomografie brzy po přijetí, pokud pacient nemá žádné známky trombolytické terapie. Po akutní fázi budou pacienti dostávat aspirin v dávce 200 mg/den. Aspirin bude podáván v „jednoduchém“ přípravku (žádný pufr, žádné prodloužené uvolňování)

ANALÝZA VÝSLEDKŮ VE FÁZI NEMOCNICE

Výsledky budou vyhodnocovány denně během hospitalizace až do propuštění pacienta. Lékař, pacient a výzkumníci nebudou mít přístup k výsledkům testů funkce krevních destiček. Bude revidován počet dnů hospitalizace, včetně počtu dnů hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Budou analyzována úmrtí a u každého případu bude podrobně popsána příčina smrti. Elektrokardiogramy vyšetří zkušený kardiolog. Echokardiogramy vyšetří zkušený kardiolog se specializací na tuto metodu. Tomografii vyšetří zkušený neuroradiolog a rezonanční/rezonanční angiografie bude hodnocena jiným zkušeným neuroradiologem; oba budou slepí k výsledkům krevních destiček. Výsledky posoudí komise složená z neurologa, hematologa, neuroradiologa, kardiologa a epidemiologa, přičemž všichni budou zaslepeni k výsledkům funkce krevních destiček.

MONITOROVÁNÍ A ŘÍZENÍ PO PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE

Výsledky budou analyzovány prostřednictvím rozhovorů 3, 12, 24 a 36 měsíců po počáteční neurologické příhodě a také pomocí měsíčních telefonických rozhovorů. Potenciální nepříznivé výsledky (smrt, hospitalizace, provedené diagnostické testy, žádost o léčbu jakéhokoli stavu nebo nový nástup příznaků) budou podrobně posouzeny komisí zkoušejících v této studii. Během tohoto hodnocení nebudou mít lékař, pacient ani výzkumníci přístup k výsledkům testů funkce krevních destiček. Výsledky budou posuzovány komisí složenou z neurologa, hematologa, neuroradiologa, kardiologa a epidemiologa, z nichž všichni budou slepí k výsledkům krevních destičkových testů Adherence (denní použití) bude vyšetřována aktivním způsobem při všech návratech návštěv a prostřednictvím měsíčního telefonického kontaktu. Tato studie bude zahrnovat rozhovory s pacienty a samostatné rozhovory s rodinami, kromě recenzí balíčku aspirinu. Kromě toho bude adherence hodnocena měřením sérového tromboxanu B2.

• Měsíční telefonický kontakt s pacientem a jeho rodinou se použije ke zjištění, zda pacient zůstal stabilní nebo měl nějaký nepříznivý výsledek (zemřel, musel vyhledat lékařskou péči nebo měl nové příznaky). V případě jakýchkoli takových výsledků prošetříme podrobnosti (úmrtní list, zpráva o pobytu v nemocnici a analýza provedených diagnostických testů). Kromě toho prošetříme záznamy a lékařské zprávy spojené s jakýmkoli dotazem nebo přijetím.
• Hodnocení ve třech a dvanácti měsících se bude skládat z různých testů funkce krevních destiček; navíc bude administrován standardizovaný dotazník. Pacienti, kteří se konzultace nedostaví, budou kontaktováni do 30 dnů. Pokud se pacient stále nemůže zúčastnit konzultace (např. kvůli potížím s chůzí), výzkumník půjde k pacientovi domů.

TĚŽKÉ KRVÁCENÍ

• Jakékoli smrtelné krvácení (všechny příčiny budou popsány)
• Život ohrožující krvácení: pokles hemoglobinu alespoň o 50 g/l, hypotenze vyžadující inotropy (hemoragický šok); symptomatické intrakraniální krvácení; nebo transfuze alespoň 4 jednotek červených krvinek
• Velké krvácení, definované jako významně invalidizující (s přetrvávajícími následky); nitrooční krvácení vedoucí k významné ztrátě zraku; nebo transfuze 1-3 jednotek červených krvinek

DEFINICE HYPERREAKTIVITY NA ASPIRIN

• Pro PFA-100 s použitím kazety s C-EPI (kolagen-epinefrin): doba okluze < 150 sekund
• Chrono-Log Model 700 Full-Blood: nad 0 Ω s 0,75 mM kyseliny arachidonové
• Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: s kolagenem v množství 1 mg/l a 5 mg/l, podle vzorce 1 - (rychlost agregace s 1 mg / rychlost agregace s 5 mg). Hyperreaktivita bude definována pro hodnoty pod 0,50
• - Chrono-Log Model 700 Full-Blood: s kolagenem při 1 mg/l nad 10 Ω
• Krevní destičky: agregace více než 60 % s kyselinou arachidonovou bude považována za rezistentní
• VerifyNow Aspirin Assay (Acumetrics): ≥ 550 aspirinových reakčních jednotek (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2 % agregátů destiček na povrchu destičky po inkubaci s kyselinou arachidonovou

ODBĚR KRVE

Vzorky krve budou odebrány při příjezdu na ED (před první dávkou aspirinu), pátý den hospitalizace, po třech měsících a znovu po 12 měsících. Vzorky budou odebírány mezi 9 a 12 hodinou po lačnění přes noc, s výjimkou vzorku odebraného při příjezdu na ED. Krev bude odebrána z antekubitální žíly nebo v případě potřeby z jiné žíly do lahviček s citrátem (3,2 %; Vacuette, Greiner Bio-One) nebo přímo do sady lahviček Plateletworks. Vzorky budou mít celkem přibližně 20 ml. Turniket nebude přiložen po dobu delší než 30 sekund a před nebo během odběru nebude povolen pohyb. Aby se zabránilo aktivaci krevních destiček vyvolané odběrem, bude prvních 5 ml vzorku zlikvidováno, a to i při výše uvedených opatřeních. Lahve budou naplněny až po vrch a pětkrát jemně převráceny, aby se získala správná směs krve s antikoagulantem. V testu Plateletworks budou testy provedeny do 10 minut od odběru; zbývající testy budou provedeny do 30 minut

AGREGOMETRIE MĚŘENÍM IMPEDANCE PLNÉ KRVE POMOCÍ CHRONOLOG MODEL 700 A SOFTWARU (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Po odběru citrátové plné krve bude vzorek zpracován do 30 minut. Plná krev bude naředěna v poměru 1:1 sterilním fyziologickým roztokem (0,9 %) a stimulována jedním z několika činidel (Chrono-Log, 0,5 mM kyselina arachidonová, 1 g/l kolagenu nebo 5 g/l kolagenu). Maximální impedance bude měřena pomocí dvou elektrod ponořených do vzorku na 6 minut a vyjádřena jako Ω.

PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, USA)

Krevní vzorky pro testy PFA-100® budou testovány podle pokynů výrobce. U všech vzorků bude před analýzou proveden samotestovací postup PFA-100®. Testování bude provedeno s použitím citrátové plné krve s kolagen-epinefrinovými patronami. Plná krev bude odsáta za podmínek vysokého smykového napětí přes 150 µm otvor pokrytý membránou impregnovanou kolagenem a epinefrinem. Doba potřebná k uzavření apertury destičkovou zátkou bude zaznamenána jako doba uzavření (měřená v sekundách).

STANOVENÍ SÉROVÉHO TROMBOXANU B2 - ELISA

Po odběru bude krev okamžitě odstředěna (+4 °C) a plazma okamžitě zmražena v tekutém dusíku (-190 °C) a poté přenesena do mrazáku -80 °C. Sérový tromboxan B2 bude měřen pomocí ELISA v duplikátech podle pokynů výrobce a vyjádřen jako ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

Stručně řečeno, po odběru krve v soupravách obsahujících kyselinu arachidonovou, kolagen, ADP a EDTA bude provedeno měření počtu krevních destiček měřením impedance (Horiba ABX, Montpellier, Francie), v souladu se standardním protokolem Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, USA). Procento agregace krevních destiček se vypočte pomocí následujícího vzorce: % agregace = [trombocyty v EDTA - trombocyty s agonistou]/ trombocyty v EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

Systém VerifyNow Aspirin point-of-care (Accumetrics, San Diego, CA, USA) je založen na turbidimetrické optické detekci agregace krevních destiček v plné krvi. Plná krev bude převedena do standardních kazet obsahujících lyofilizovaný přípravek z kuliček potažených lidským fibrinogenem a kyselinu arachidonovou. Jakmile dojde k agregaci, systém převede výsledky propustnosti svítivosti na jednotky reakce aspirinu (ARU).

IMPACT-R, DIAMED, USA

Citrátovaná krev (130 μl) se umístí do testovací soupravy (jamek) podle protokolu výrobce a podrobí se střihovému toku pomocí rotačního kužele po dobu 2 minut (1800 s-1). Jamky se poté promyjí a obarví May Grünwald. Adheze krevních destiček k povrchu bude hodnocena pomocí systému analýzy obrazu připojeného k Impact-R a výsledky budou vyjádřeny jako procento obarvené plochy.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Pro všechny výpočty bude použit software IBM SPSS 21.0 pro Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Databáze bude vytvořena programem SPSS Data Entry Builder 4.0 pomocí systému dvojitého zadávání.

HARMONOGRAM REALIZACE PROJEKTU

Fáze Počet měsíců Kalendářní data Zkušební aktivity a odhady

1. 13 03/2007 - 04/2008 Vývoj protokolu
2. 2 05/2008 - 06/2008 Ukončení řízení
3. 5 07/2008 - 12/2008 Revize protokolu
4. 6 01/2009- 06/2009 Školení
5. 12 07/2009 - 06/2010 Nábor na hlavní zkoušku na pohotovosti
6. 36 08/2009 - 06/2013 Sledování
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analýza a reportování.

KONFLIKT ZÁJMŮ

Neexistuje žádný externí vliv nebo sponzor na průzkum, sběr nebo analýzu dat. Podobně statistickou analýzu, přípravu a publikaci rukopisů budou provádět výhradně sami vědci ve spolupráci s epidemiology a statistiky Lékařské fakulty USP. Firmy a instituce, které poskytly soupravy a vybavení pro trombocytární testy, budou popsány v prezentacích na konferencích a v publikacích