Blutplättchen-Hyperreaktivität auf Aspirin und Schlaganfall (PLARAS)

DER KONTEXT

Aspirin ist die antithrombotische Therapie der Wahl für Patienten in der akuten oder chronischen Phase vaskulärer, kardialer und neurologischer Erkrankungen, es sei denn, es besteht eine spezifische Indikation für Natriumwarfarin (z. B. Herzthrombus, chronisches Vorhofflimmern, kardioembolische Ischämie). Schlaganfall). Jüngste Studien, einschließlich einiger Metaanalysen, deuten darauf hin, dass 5-60 % der Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die Aspirin verwenden, eine gewisse Thrombozytenresistenz gegenüber dem Medikament aufweisen. Allerdings enthalten die vorliegenden Studien mehrere methodische Fehler, die eine Interpretation und praktische Anwendung erschweren. Daher sind die Inzidenz und das Ergebnis der Thrombozytenresistenz noch wenig bekannt, insbesondere bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall. Darüber hinaus haben nur wenige Studien Patienten in die ambulante Nachsorge eingeschlossen

THERAPIE MIT ASPIRIN

Die in dieser Studie zu verschreibende Dosis von Aspirin beträgt 300 mg oral oder einmal täglich über eine Magensonde (assistierte Therapie), mit einer ersten Dosistomographie bald nach der Aufnahme, wenn der Patient keine Indikation für eine thrombolytische Therapie hat. Nach der akuten Phase erhalten die Patienten Aspirin in einer Dosis von 200 mg/Tag. Aspirin wird in einer "einfachen" Zubereitung verabreicht (kein Puffer, keine verlängerte Freisetzung)

ANALYSE DER ERGEBNISSE WÄHREND DER KRANKENHAUSPHASE

Die Ergebnisse werden während des Krankenhausaufenthalts täglich bewertet, bis der Patient entlassen wird. Der Arzt, der Patient und die Forscher haben keinen Zugang zu den Ergebnissen von Tests zur Thrombozytenfunktion. Die Anzahl der Krankenhausaufenthaltstage wird überprüft, einschließlich der Krankenhausaufenthaltstage auf der Intensivstation. Todesfälle werden analysiert, und die Todesursache wird jeweils detailliert beschrieben. Elektrokardiogramme werden von einem erfahrenen Kardiologen untersucht. Echokardiogramme werden von einem erfahrenen, auf diese Methode spezialisierten Kardiologen untersucht. Die Tomographie wird von einem erfahrenen Neuroradiologen untersucht, und die Resonanz-/Resonanzangiographie wird von einem anderen erfahrenen Neuroradiologen ausgewertet. beide werden gegenüber den Thrombozytenergebnissen verblindet. Die Ergebnisse werden von einem Komitee beurteilt, dem ein Neurologe, ein Hämatologe, ein Neuroradiologe, ein Kardiologe und ein Epidemiologe angehören, die alle gegenüber den Ergebnissen der Blutplättchenfunktion blind sind

ÜBERWACHUNG UND MANAGEMENT NACH DER KRANKENHAUSENTLASSUNG

Die Ergebnisse werden durch Interviews 3, 12, 24 und 36 Monate nach dem ersten neurologischen Ereignis sowie durch monatliche Telefoninterviews analysiert. Mögliche unerwünschte Folgen (Tod, Krankenhausaufenthalt, durchgeführte diagnostische Tests, Antrag auf Behandlung einer Erkrankung oder erneutes Auftreten von Symptomen) werden vom Untersuchungsausschuss dieser Studie im Detail bewertet. Während dieser Bewertung haben der Arzt, der Patient und die Forscher keinen Zugriff auf die Ergebnisse der Tests zur Thrombozytenfunktion. Die Ergebnisse werden von einem Ausschuss beurteilt, der sich aus einem Neurologen, einem Hämatologen, einem Neuroradiologen, einem Kardiologen und einem Epidemiologen zusammensetzt, die alle gegenüber den Thrombozytentestergebnissen blind sind. Die Adhärenz (tägliche Anwendung) wird bei jeder Rückkehr aktiv untersucht Besuche und durch monatlichen Telefonkontakt. Diese Studie wird Interviews mit Patienten und separate Interviews mit Familien umfassen, zusätzlich zu Bewertungen der Aspirinpackung. Zusätzlich wird die Adhärenz durch Messen des Serum-Thromboxan B2 bewertet.

• Der monatliche telefonische Kontakt mit dem Patienten und seiner Familie wird verwendet, um festzustellen, ob der Patient stabil geblieben ist oder irgendwelche unerwünschten Folgen hatte (gestorben, medizinische Versorgung erforderlich oder neue Symptome aufgetreten). Wenn solche Ergebnisse vorliegen, werden wir die Details untersuchen (Sterbeurkunde, Bericht über den Krankenhausaufenthalt und Analyse der durchgeführten diagnostischen Tests). Darüber hinaus untersuchen wir die Aufzeichnungen und medizinischen Berichte im Zusammenhang mit allen Anfragen oder Einweisungen.
• Die Bewertung nach drei und zwölf Monaten besteht aus einer Vielzahl von Tests der Blutplättchenfunktion; zusätzlich wird ein standardisierter Fragebogen verwaltet. Patienten, die nicht an der Konsultation teilnehmen, werden innerhalb von 30 Tagen kontaktiert. Kann der Patient dennoch nicht an der Sprechstunde teilnehmen (z. B. wegen Gehbehinderung), fährt der Forscher zum Patienten nach Hause.

SCHWERE BLUTUNG

• Jedes tödliche Blutungsereignis (alle Ursachen werden beschrieben)
• Lebensbedrohliche Blutung: Abfall des Hämoglobins um mindestens 50 g/l, Hypotonie, die Inotropika erfordert (hämorrhagischer Schock); symptomatische intrakranielle Blutung; oder Transfusion von mindestens 4 Einheiten roter Blutkörperchen
• Schwere Blutung, definiert als signifikante Behinderung (mit anhaltenden Folgen); intraokulare Blutungen, die zu einem erheblichen Verlust des Sehvermögens führen; oder Transfusion von 1-3 Einheiten roter Blutkörperchen

DEFINITION VON HYPERREAKTIVITÄT AUF ASPIRIN

• Für PFA-100 unter Verwendung einer Kartusche mit C-EPI (Kollagen-Epinephrin): Okklusionszeit < 150 Sekunden
• Chrono-Log Modell 700 Vollblut: über 0 Ω mit 0,75 mM Arachidonsäure
• Chrono-Log Modell 700 Vollblut: mit Kollagen von 1 mg/L und 5 mg/L, gemäß Formel 1 – (Aggregationsrate bei 1 mg / Aggregationsrate bei 5 mg). Hyperreaktivität wird für Werte unter 0,50 definiert
• - Chrono-Log Modell 700 Vollblut: mit Kollagen bei 1 mg/l über 10 Ω
• Plateletworks: Eine Aggregation von mehr als 60 % mit Arachidonsäure gilt als resistent
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 Aspirin-Reaktionseinheiten (ARUs)
• Impact-R (Diamed) > 3,2 % Blutplättchenaggregate auf der Oberfläche der Platte nach Inkubation mit Arachidonsäure

SAMMLUNG VON BLUT

Blutproben werden bei der Ankunft in der Notaufnahme (vor der ersten Aspirindosis), am fünften Tag des Krankenhausaufenthalts, nach drei Monaten und erneut nach 12 Monaten entnommen. Die Proben werden zwischen 9 und 12 Uhr nach dem Fasten über Nacht entnommen, mit Ausnahme der Probe, die bei der Ankunft in der Notaufnahme entnommen wird. Das Blut wird aus der Antekubitalvene oder gegebenenfalls einer anderen Vene in Zitratflaschen (3,2 %; Vacuette, Greiner Bio-One) oder direkt in das Plateletworks-Flaschenkit entnommen. Die Proben werden insgesamt ungefähr 20 ml umfassen. Das Tourniquet wird nicht länger als 30 Sekunden angelegt und vor oder während der Blutentnahme darf es nicht bewegt werden. Um eine durch die Entnahme induzierte Blutplättchenaktivierung zu verhindern, wird die erste 5-ml-Probe trotz der oben genannten Vorsichtsmaßnahmen verworfen. Die Flaschen werden bis zum Rand gefüllt und fünfmal vorsichtig umgedreht, um die richtige Mischung aus Blut und Antikoagulans zu erhalten. Beim Plateletworks-Test werden die Tests innerhalb von 10 Minuten nach der Entnahme durchgeführt; die verbleibenden Assays werden innerhalb von 30 Minuten durchgeführt

AGGREGOMETRIE DURCH MESSUNG DER IMPEDANZ VON VOLLBLUT MIT DEM CHRONOLOG MODELL 700 UND SOFTWARE (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Nach der Entnahme von Citrat-Vollblut wird die Probe in weniger als 30 Minuten verarbeitet. Vollblut wird 1:1 mit steriler Kochsalzlösung (0,9 %) verdünnt und mit einem von mehreren Reagenzien (Chrono-Log, 0,5 mM Arachidonsäure, 1 g/L Kollagen oder 5 g/L Kollagen) stimuliert. Die maximale Impedanz wird gemessen, indem zwei Elektroden 6 Minuten lang in die Probe eingetaucht werden, und als Ω ausgedrückt.

PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, USA)

Blutproben für PFA-100®-Assays werden gemäß den Anweisungen des Herstellers getestet. Für alle Proben wird vor der Analyse das PFA-100®-Selbsttestverfahren durchgeführt. Die Tests werden unter Verwendung von Zitrat-Vollblut mit Kollagen-Epinephrin-Patronen durchgeführt. Vollblut wird unter Bedingungen hoher Scherspannung durch eine 150-µm-Öffnung abgesaugt, die mit einer mit Kollagen und Epinephrin imprägnierten Membran bedeckt ist. Die Zeit, die benötigt wird, um die Öffnung durch einen Blutplättchenpfropfen zu verschließen, wird als Verschlusszeit (gemessen in Sekunden) aufgezeichnet.

BESTIMMUNG VON SERUM THROMBOXAN B2 - ELISA

Nach der Entnahme wird das Blut sofort zentrifugiert (+4 °C) und das Plasma sofort in flüssigem Stickstoff (-190 °C) eingefroren und dann in einen -80 °C-Gefrierschrank überführt. Serumthromboxan B2 wird durch ELISA in zweifacher Ausfertigung gemäß den Anweisungen des Herstellers gemessen und als ng/ml ausgedrückt.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

Kurz gesagt, nach der Blutentnahme in Kits, die Arachidonsäure, Kollagen, ADP und EDTA enthalten, werden die Thrombozytenzahlen durch Impedanzmessung (Horiba ABX, Montpellier, Frankreich) gemäß dem Standardprotokoll von Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, USA). Der Prozentsatz der Thrombozytenaggregation wird anhand der folgenden Formel berechnet: % Aggregation = [Thrombozyten in EDTA – Thrombozyten mit Agonist]/ Thrombozyten in EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

Das Point-of-Care-System VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, CA, USA) basiert auf der turbidimetrischen optischen Detektion der Thrombozytenaggregation in Vollblut. Vollblut wird in Standardkartuschen überführt, die eine lyophilisierte Zubereitung aus mit menschlichem Fibrinogen beschichteten Kügelchen und Arachidonsäure enthalten. Wenn eine Aggregation auftritt, wandelt das System die Ergebnisse der Lichtdurchlässigkeit in Aspirin-Reaktionseinheiten (ARUs) um.

IMPACT-R, DIAMED, USA

Citratblut (130 μl) wird gemäß dem Protokoll des Herstellers in das Testkit (Vertiefungen) gegeben und unter Verwendung eines rotierenden Kegels für 2 Minuten (1800 s –1 ) einem Scherfluss ausgesetzt. Die Vertiefungen werden dann gewaschen und mit May Grünwald gefärbt. Die Adhäsion von Blutplättchen an der Oberfläche wird unter Verwendung eines mit dem Impact-R verbundenen Bildanalysesystems bewertet, und die Ergebnisse werden als Prozentsatz der verschmutzten Fläche ausgedrückt.

STATISTISCHE ANALYSE

Für alle Berechnungen wird die Software IBM SPSS 21.0 für Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) verwendet. Die Datenbank wird von SPSS Data Entry Builder 4.0 unter Verwendung des doppelten Eingabesystems erstellt.

ZEITPLAN FÜR DIE DURCHFÜHRUNG DES PROJEKTS

Phase Anzahl der Monate Kalenderdaten Versuchsaktivitäten und Schätzungen

1. 13 03/2007 - 04/2008 Protokollentwicklung
2. 2 05/2008 - 06/2008 Verfahrensabschluss
3. 5 07/2008 - 12/2008 Protokollüberarbeitung
4. 6 01/2009- 06/2009 Ausbildung
5. 12 07/2009 - 06/2010 Rekrutierung der Hauptstudie in der Notaufnahme
6. 36 08/2009 - 06/2013 Nachbereitung
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analyse und Berichterstattung.

INTERESSENKONFLIKT

Es gibt keinen externen Einfluss oder Sponsor für die Erhebung, Sammlung oder Analyse von Daten. Ebenso werden die statistische Analyse, Erstellung und Veröffentlichung der Manuskripte vollständig von den Forschern selbst durchgeführt, in Zusammenarbeit mit Epidemiologen und Statistikern der Medizinischen Fakultät, USP. Unternehmen und Institutionen, die die Kits und Geräte für die Thrombozytentests bereitgestellt haben, werden in Präsentationen auf Konferenzen und in Publikationen beschrieben