Iperreattività piastrinica all'aspirina e all'ictus (PLARAS)

IL CONTESTO

L'aspirina è la terapia antitrombotica di scelta per i pazienti in fase acuta o cronica di malattie vascolari, cardiache e neurologiche, a meno che non vi sia un'indicazione specifica per warfarin sodico (ad esempio, trombo cardiaco, fibrillazione atriale cronica, ischemia cardio-embolica colpo). Studi recenti, comprese alcune meta-analisi, suggeriscono che il 5-60% dei pazienti con malattie cardiovascolari che usano l'aspirina mostrano una certa resistenza piastrinica al farmaco. Tuttavia, gli studi disponibili includono diversi errori metodologici che ne rendono difficile l'interpretazione e l'applicazione pratica. Pertanto, l'incidenza e l'esito della resistenza piastrinica rimangono poco conosciuti, specialmente nei pazienti con ictus ischemico. Inoltre, pochi studi hanno incluso pazienti nel follow-up ambulatoriale

TERAPIA CON ASPIRINA

La dose di aspirina da prescrivere in questo studio sarà di 300 mg per via orale o tramite sondino nasogastrico una volta al giorno (terapia assistita), con tomografia della prima dose subito dopo il ricovero se il paziente non ha indicazioni di terapia trombolitica. Dopo la fase acuta, i pazienti riceveranno aspirina alla dose di 200 mg/giorno. L'aspirina verrà somministrata in una preparazione "semplice" (senza tampone, senza rilascio prolungato)

ANALISI DEGLI ESITI DURANTE LA FASE OSPEDALIERA

Gli esiti saranno valutati giornalmente durante il ricovero fino alla dimissione del paziente. Il medico, il paziente e i ricercatori non avranno accesso ai risultati dei test per la funzionalità piastrinica. Il numero di giorni di ricovero sarà rivisto, compreso il numero di giorni di ricovero nell'unità di terapia intensiva. I decessi saranno analizzati e la causa della morte sarà descritta in dettaglio in ciascun caso. Gli elettrocardiogrammi saranno esaminati da un cardiologo esperto. Gli ecocardiogrammi saranno esaminati da un cardiologo esperto specializzato in questo metodo. La tomografia sarà esaminata da un neuroradiologo esperto e l'angiografia di risonanza/risonanza sarà valutata da un altro neuroradiologo esperto; entrambi saranno accecati dai risultati delle piastrine. I risultati saranno giudicati da un comitato composto da un neurologo, un ematologo, un neuroradiologo, un cardiologo e un epidemiologo, i quali saranno tutti all'oscuro dei risultati della funzione piastrinica

MONITORAGGIO E GESTIONE DOPO LA DIMISSIONE OSPEDALIERA

I risultati saranno analizzati attraverso interviste 3, 12, 24 e 36 mesi dopo l'evento neurologico iniziale, nonché con interviste telefoniche mensili. I potenziali esiti avversi (morte, ricovero, test diagnostici condotti, richiesta di trattamento di qualsiasi condizione o nuova insorgenza di sintomi) saranno valutati in dettaglio dal comitato dei ricercatori di questo studio. Durante questa valutazione, il medico, il paziente e i ricercatori non avranno accesso ai risultati dei test per la funzionalità piastrinica. I risultati saranno giudicati da un comitato composto da un neurologo, un ematologo, un neuroradiologo, un cardiologo e un epidemiologo, i quali saranno tutti all'oscuro dei risultati dei test piastrinici L'aderenza (uso quotidiano) sarà studiata in modo attivo a ogni ritorno visite e tramite contatto telefonico mensile. Questo studio includerà interviste con pazienti e interviste separate con famiglie, oltre a revisioni del pacchetto di aspirina. Inoltre, l'aderenza sarà valutata misurando il trombossano B2 sierico.

• Il contatto telefonico mensile con il paziente e la sua famiglia verrà utilizzato per determinare se il paziente è rimasto stabile o ha avuto un esito negativo (morto, necessità di cercare assistenza medica o presentato nuovi sintomi). In presenza di tali esiti si provvederà ad approfondire i dettagli (certificato di morte, verbale di degenza, analisi degli accertamenti diagnostici eseguiti). Inoltre, esamineremo i registri e i referti medici associati a qualsiasi richiesta o ricovero.
• La valutazione a tre e dodici mesi consisterà in una serie di test di funzionalità piastrinica; inoltre, verrà somministrato un questionario standardizzato. I pazienti che non si presenteranno alla consultazione saranno contattati entro 30 giorni. Se il paziente non può ancora partecipare alla consultazione (ad esempio, a causa della difficoltà a camminare), il ricercatore andrà a casa del paziente.

GRAVE SANGUINAMENTO

• Qualsiasi evento di sanguinamento fatale (saranno descritte tutte le cause)
• Sanguinamento potenzialmente letale: un calo dell'emoglobina di almeno 50 g/L, ipotensione che richiede inotropi (shock emorragico); emorragia intracranica sintomatica; o trasfusione di almeno 4 unità di globuli rossi
• Sanguinamento maggiore, definito significativamente invalidante (con sequele persistenti); sanguinamento intraoculare che porta a una significativa perdita della vista; o trasfusione di 1-3 unità di globuli rossi

DEFINIZIONE DI IPERREATTIVITÀ ALL'ASPIRINA

• Per PFA-100 utilizzando una cartuccia con C-EPI (collagene-epinefrina): tempo di occlusione < 150 secondi
• Chrono-Log Modello 700 Sangue intero: superiore a 0 Ω con 0,75 mM di acido arachidonico
• Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: con collagene a 1 mg/L e 5 mg/L, secondo la formula 1 - (Tasso di aggregazione con 1 mg / Tasso di aggregazione con 5 mg). L'iperreattività sarà definita per valori inferiori a 0,50
• - Chrono-Log Modello 700 Sangue intero: con collagene a 1 mg/L sopra 10 Ω
• Lavori piastrinici: l'aggregazione superiore al 60% con acido arachidonico sarà considerata resistente
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 unità di reazione all'aspirina (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% di aggregati piastrinici sulla superficie della piastra dopo incubazione con acido arachidonico

RACCOLTA DEL SANGUE

I campioni di sangue verranno prelevati all'arrivo in PS (prima della prima dose di aspirina), il quinto giorno di ricovero, dopo tre mesi, e ancora dopo 12 mesi. I campioni verranno raccolti tra le 9 e le 12 dopo il digiuno notturno, ad eccezione del campione prelevato all'arrivo in PS. Il sangue verrà raccolto dalla vena antecubitale, o da un'altra vena se necessario, in flaconi di citrato (3,2%; Vacuette, Greiner Bio-One) o direttamente nel kit di flaconi Plateletworks. I campioni avranno un totale di circa 20 ml. Il laccio emostatico non verrà applicato per più di 30 secondi e non sarà consentito il movimento prima o durante la raccolta. Al fine di prevenire l'attivazione piastrinica indotta dal prelievo, anche con le suddette precauzioni, i primi 5 ml di campione verranno scartati. Le bottiglie saranno riempite fino in cima e capovolte delicatamente cinque volte per ottenere la corretta miscela di sangue con anticoagulante. Nel test Plateletworks, i test verranno condotti entro 10 minuti dalla raccolta; i restanti test saranno condotti entro 30 minuti

AGGREGOMETRIA MISURANDO L'IMPEDENZA DEL SANGUE INTERO UTILIZZANDO CHROLOLOG MODEL 700 E SOFTWARE (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Dopo aver raccolto il sangue intero citrato, il campione verrà processato in meno di 30 minuti. Il sangue intero sarà diluito 1:1 con soluzione fisiologica sterile (0,9%) e stimolato con uno dei numerosi reagenti (Chrono-Log, 0,5 mM di acido arachidonico, 1 g/L di collagene o 5 g/L di collagene). L'impedenza massima sarà misurata utilizzando due elettrodi immersi nel campione per 6 minuti ed espressa in Ω.

PFA-100 (ANALISI DELLA FUNZIONE PIASTRINICA-100, SIEMENS, USA)

I campioni di sangue per i test PFA-100® saranno testati secondo le istruzioni del produttore. Per tutti i campioni, la procedura di autotest PFA-100® verrà eseguita prima dell'analisi. I test verranno eseguiti utilizzando sangue intero citrato con cartucce di collagene-epinefrina. Il sangue intero sarà aspirato in condizioni di elevato shear stress attraverso un'apertura di 150 µm ricoperta da una membrana impregnata di collagene ed epinefrina. Il tempo impiegato per occludere l'apertura da un tappo piastrinico verrà registrato come tempo di chiusura (misurato in secondi).

DETERMINAZIONE DEL TROMBOSSANO SIERO B2 - ELISA

Dopo la raccolta, il sangue sarà immediatamente centrifugato (+4 °C), e il plasma immediatamente congelato in azoto liquido (-190 °C) e quindi trasferito in un congelatore a -80 °C. Il trombossano B2 sierico sarà misurato mediante ELISA in duplicato secondo le istruzioni del produttore ed espresso in ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

In breve, dopo la raccolta del sangue in kit contenenti acido arachidonico, collagene, ADP ed EDTA, verrà effettuata la conta piastrinica mediante misurazione dell'impedenza (Horiba ABX, Montpellier, Francia), in accordo con il protocollo standard di Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, Stati Uniti). La percentuale di aggregazione piastrinica sarà calcolata utilizzando la seguente formula: % di aggregazione = [piastrine in EDTA - piastrine con agonista]/piastrine in EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

Il sistema point-of-care VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, CA, USA) si basa sul rilevamento ottico turbidimetrico dell'aggregazione piastrinica nel sangue intero. Il sangue intero verrà trasferito in cartucce standard contenenti una preparazione liofilizzata di microsfere rivestite di fibrinogeno umano e acido arachidonico. Quando si verifica l'aggregazione, il sistema converte i risultati della trasmittanza della luminosità in unità di reazione dell'aspirina (ARU).

IMPATTO-R, DIAMED, USA

Il sangue citrato (130 μL) verrà inserito nel kit di test (pozzetti) secondo il protocollo del produttore e sottoposto a flusso di taglio utilizzando un cono rotante per 2 minuti (1800 s-1). I pozzetti verranno quindi lavati e colorati con May Grünwald. L'adesione delle piastrine alla superficie sarà valutata utilizzando un sistema di analisi dell'immagine collegato all'Impact-R, ed i risultati saranno espressi come percentuale dell'area macchiata.

ANALISI STATISTICA

Per tutti i calcoli verrà utilizzato il software IBM SPSS 21.0 per Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Il database verrà creato da SPSS Data Entry Builder 4.0 utilizzando il sistema di input a doppia entrata.

CALENDARIO DI ATTUAZIONE DEL PROGETTO

Fase N. di mesi Calendario Date Attività di prova e stime

1. 13 03/2007 - 04/2008 Sviluppo Protocollo
2. 2 05/2008 - 06/2008 Perfezionamento procedura
3. 5 Revisione Protocollo 07/2008 - 12/2008
4. 6 01/2009- 06/2009 Formazione
5. 12 07/2009 - 06/2010 Prova principale reclutamento in Pronto Soccorso
6. 36 08/2009 - 06/2013 Seguito
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analisi e reportistica.

CONFLITTO D'INTERESSE

Non vi è alcuna influenza esterna o sponsor per il sondaggio, la raccolta o l'analisi dei dati. Analogamente, l'analisi statistica, la preparazione e la pubblicazione dei manoscritti sarà condotta interamente dai ricercatori stessi, in collaborazione con epidemiologi e statistici della Facoltà di Medicina, USP. Le aziende e le istituzioni che hanno fornito i kit e le attrezzature per i test piastrinici saranno descritte in presentazioni a convegni e in pubblicazioni