Blodplatehyperreaktivitet mot aspirin og hjerneslag (PLARAS)

SAMMENHENGEN

Aspirin er den foretrukne antitrombotiske behandlingen for pasienter i den akutte eller kroniske fasen av vaskulære, hjerte- og nevrologiske sykdommer, med mindre det er en spesifikk indikasjon for natriumwarfarin (for eksempel hjertetrombe, kronisk atrieflimmer, kardio-embolisk iskemisk slag). Nyere studier, inkludert noen metaanalyser, tyder på at 5-60 % av pasienter med hjerte- og karsykdommer som bruker aspirin viser en viss blodplateresistens mot stoffet. De tilgjengelige studiene inkluderer imidlertid flere metodiske feil som vanskeliggjør tolkning og praktisk anvendelse. Dermed forblir forekomsten og utfallet av blodplateresistens dårlig forstått, spesielt hos pasienter med iskemisk hjerneslag. Dessuten har få studier inkludert pasienter i ambulant oppfølging

BEHANDLING MED ASPIRIN

Dosen acetylsalisylsyre som skal foreskrives i denne studien vil være 300 mg oralt eller med nasogastrisk sonde én gang daglig (assistert terapi), med første dose tomografi like etter innleggelse dersom pasienten ikke har indikasjoner på trombolytisk behandling. Etter den akutte fasen vil pasientene få aspirin i en dose på 200 mg/dag. Aspirin vil bli administrert i et "enkelt" preparat (ingen buffer, ingen utvidet frigjøring)

ANALYSE AV RESULTAT I SYKEHUSFASEN

Resultatene vil bli vurdert daglig under innleggelsen frem til pasienten skrives ut. Legen, pasienten og forskerne vil ikke ha tilgang til resultatene av tester for blodplatefunksjon. Antall innleggelsesdager vil bli gjennomgått, inkludert antall innleggelsesdager på intensivavdelingen. Dødsfall vil bli analysert, og dødsårsaken vil bli beskrevet i detalj i hvert enkelt tilfelle. Elektrokardiogrammer vil bli undersøkt av en erfaren kardiolog. Ekkokardiogrammer vil bli undersøkt av en erfaren kardiolog som spesialiserer seg på denne metoden. Tomografi vil bli undersøkt av en erfaren nevroradiolog, og resonans/resonansangiografi vil bli evaluert av en annen erfaren nevroradiolog; begge vil bli blindet for blodplateresultatene. Resultatene vil bli bedømt av en komité som inneholder en nevrolog, en hematolog, en nevroradiolog, en kardiolog og en epidemiolog, som alle vil bli blindet for resultatene av blodplatefunksjonen

OVERVÅKING OG STYRING ETTER UTSKRIVELSE AV SYKEHUS

Resultatene vil bli analysert gjennom intervjuer 3, 12, 24 og 36 måneder etter den første nevrologiske hendelsen, samt med månedlige telefonintervjuer. Potensielle uønskede utfall (død, sykehusinnleggelse, utførte diagnostiske tester, forespørsel om behandling av en hvilken som helst tilstand eller nye symptomer) vil bli vurdert i detalj av komiteen av etterforskere for denne studien. Under denne evalueringen vil ikke legen, pasienten og forskerne ha tilgang til resultatene av testene for blodplatefunksjon. Resultatene vil bli bedømt av en komité som består av en nevrolog, en hematolog, en nevroradiolog, en kardiolog og en epidemiolog, som alle vil bli blindet for blodplatetestresultater. Overholdelse (daglig bruk) vil bli undersøkt på en aktiv måte ved enhver retur besøk og gjennom månedlig telefonkontakt. Denne studien vil inkludere intervjuer med pasienter og separate intervjuer med familier, i tillegg til gjennomganger av pakken med aspirin. I tillegg vil adherens vurderes ved å måle serum tromboksan B2.

• Månedlig telefonkontakt med pasienten og hans eller hennes familie vil bli brukt for å avgjøre om pasienten har holdt seg stabil eller har hatt noe uheldig utfall (døde, trengte å søke medisinsk behandling eller presentert nye symptomer). I nærvær av slike utfall, vil vi undersøke detaljene (dødsattest, rapport om sykehusopphold og analyse av utførte diagnostiske tester). I tillegg vil vi undersøke journaler og medisinske rapporter knyttet til eventuelle henvendelser eller innleggelser.
• Evalueringen etter tre og tolv måneder vil bestå av en rekke tester av blodplatefunksjon; i tillegg vil et standardisert spørreskjema bli administrert. Pasienter som ikke møter til konsultasjonen vil bli kontaktet innen 30 dager. Hvis pasienten fortsatt ikke kan delta på konsultasjonen (f.eks. på grunn av vanskeligheter med å gå), vil forskeren gå til pasientens hjem.

ALVORLIG BlØDNING

• Enhver dødelig blødningshendelse (alle årsaker vil bli beskrevet)
• Livstruende blødning: et fall i hemoglobin på minst 50 g/l, hypotensjon som krever inotroper (hemorragisk sjokk); symptomatisk intrakraniell blødning; eller transfusjon av minst 4 enheter røde blodlegemer
• Større blødninger, definert som betydelig invalidiserende (med vedvarende følgetilstander); intraokulær blødning som fører til betydelig tap av syn; eller transfusjon av 1-3 enheter røde blodlegemer

DEFINISJON AV HIPERREAKTIVITET TIL ASPIRIN

• For PFA-100 som bruker en patron med C-EPI (kollagen-epinefrin): okklusjonstid < 150 sekunder
• Chrono-Log Model 700 fullblod: over 0 Ω med 0,75 mM arakidonsyre
• Chrono-Log Model 700 fullblod: med kollagen ved 1 mg/L og 5 mg/L, i henhold til formel 1 - (Aggregeringshastighet med 1 mg / Aggregeringshastighet med 5 mg). Hyperreaktivitet vil bli definert for verdier under 0,50
• - Chrono-Log Model 700 fullblod: med kollagen ved 1 mg/L over 10 Ω
• Blodplateverk: aggregering av mer enn 60 % med arakidonsyre vil anses som resistent
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 aspirin reaksjonsenheter (ARUs)
• Impact-R (Diamed) > 3,2 % blodplateaggregater på overflaten av platen etter inkubering med arakidonsyre

INNSAMLING AV BLOD

Blodprøver vil bli tatt ved ankomst til akuttmottaket (før første dose aspirin), på den femte sykehusinnleggelsesdagen, etter tre måneder og igjen etter 12 måneder. Prøver vil bli tatt mellom kl. 9 og 12 etter faste over natten, bortsett fra prøven tatt ved ankomst til legevakten. Blodet samles opp fra antecubital-venen, eller en annen vene om nødvendig, i flasker med sitrat (3,2 %; Vacuette, Greiner Bio-One) eller direkte inn i Plateletworks-flaskesettet. Prøvene vil totalt utgjøre ca. 20 ml. Tourniqueten vil ikke brukes i mer enn 30 sekunder og bevegelse vil ikke tillates før eller under samlingen. For å forhindre blodplateaktivering indusert ved innsamling, selv med de ovennevnte forholdsreglene, vil den første 5 ml prøven bli kastet. Flaskene fylles til toppen og vendes forsiktig fem ganger for å oppnå riktig blanding av blod med antikoagulant. I Plateletworks-testen vil analyser utføres innen 10 minutter etter innsamling; de gjenværende analysene vil bli utført innen 30 minutter

AGGREGOMETRI VED Å MÅLE IMPEDANSEN TIL FULLBLOD VED BRUK AV CHRONOLOG MODELL 700 OG PROGRAMVARE (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Etter innsamling av sitrert fullblod vil prøven bli behandlet på under 30 minutter. Fullblod vil bli fortynnet 1:1 med sterilt saltvann (0,9%) og stimulert med en av flere reagenser (Chrono-Log, 0,5 mM arakidonsyre, 1 g/L kollagen eller 5 g/L kollagen). Maksimal impedans vil bli målt ved å bruke to elektroder nedsenket i prøven i 6 minutter og uttrykt som Ω.

PFA-100 (PLATELETT FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, USA)

Blodprøver for PFA-100®-analyser vil bli testet i henhold til produsentens instruksjoner. For alle prøver vil PFA-100®-selvtestprosedyren kjøres før analyse. Testing vil bli utført med citrat fullblod med kollagen-epinefrinpatroner. Helblod vil bli aspirert under forhold med høy skjærspenning gjennom en 150 µm åpning dekket med en membran impregnert med kollagen og adrenalin. Tiden det tar å okkludere åpningen av en blodplateplugg vil bli registrert som lukketid (målt i sekunder).

BESTEMMELSE AV SERUM TROMBOKSAN B2 - ELISA

Etter innsamling vil blod umiddelbart sentrifugeres (+4 °C), og plasmaet umiddelbart fryses ned i flytende nitrogen (-190 °C) og deretter overføres til en -80 °C fryser. Serum tromboksan B2 vil bli målt ved ELISA i duplikat i henhold til produsentens instruksjoner, og uttrykt som ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

Kort fortalt, etter innsamling av blod i sett som inneholder arakidonsyre, kollagen, ADP og EDTA, vil blodplatetellinger bli utført ved impedansmåling (Horiba ABX, Montpellier, Frankrike), i samsvar med standardprotokollen til Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, USA). Prosentandelen av blodplateaggregering vil bli beregnet ved å bruke følgende formel: % av aggregering = [blodplater i EDTA - blodplater med agonist]/ blodplater i EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

VerifyNow Aspirin point-of-care-systemet (Accumetrics, San Diego, CA, USA) er basert på turbidimetrisk optisk deteksjon av blodplateaggregering i fullblod. Fullblod vil bli overført til standard patroner som inneholder et lyofilisert preparat av humane fibrinogenbelagte perler og arakidonsyre. Når aggregering skjer, vil systemet konvertere lysstyrketransmittansresultater til aspirinreaksjonsenheter (ARU).

IMPACT-R, DIAMED, USA

Sitratert blod (130 μL) vil bli plassert i testsettet (brønner) i henhold til produsentens protokoll, og utsatt for skjærstrøm ved hjelp av en roterende kjegle i 2 minutter (1800 s-1). Brønnene vil deretter vaskes og farges med May Grünwald. Vedheften av blodplater til overflaten vil bli evaluert ved hjelp av et bildeanalysesystem koblet til Impact-R, og resultatene vil bli uttrykt som prosentandelen av farget område.

STATISTISK ANALYSE

For alle beregninger vil programvaren IBM SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) bli brukt. Databasen vil bli opprettet av SPSS Data Entry Builder 4.0 ved å bruke det dobbelte inndatasystemet.

TIDSPLAN FOR GJENNOMFØRING AV PROSJEKTET

Fase Antall måneder Kalender Datoer Prøveaktiviteter og estimater

1. 13 03/2007 - 04/2008 Protokollutvikling
2. 2 05/2008 - 06/2008 Prosedyre Avslutning
3. 5 07/2008 - 12/2008 Protokollrevisjon
4. 6 01/2009- 06/2009 Opplæring
5. 12 07/2009 - 06/2010 Hovedprøverekruttering i legevakt
6. 36 08/2009 - 06/2013 Oppfølging
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analyse og rapportering.

INTERESSEKONFLIKT

Det er ingen ekstern påvirkning eller sponsor for undersøkelsen, innsamlingen eller analysen av data. På samme måte vil den statistiske analysen, utarbeidelsen og publiseringen av manuskripter utføres utelukkende av forskerne selv, i samarbeid med epidemiologer og statistikere ved Det medisinske fakultet, USP. Bedrifter og institusjoner som leverte settene og utstyret for blodplatetestene vil bli beskrevet i presentasjoner på konferanser og i publikasjoner