Blodpladehyperreaktivitet over for aspirin og slagtilfælde (PLARAS)

KONTEKSTEN

Aspirin er den foretrukne antitrombotiske behandling for patienter i den akutte eller kroniske fase af vaskulære, hjerte- og neurologiske sygdomme, medmindre der er en specifik indikation for natriumwarfarin (f.eks. hjertetrombose, kronisk atrieflimren, kardio-embolisk iskæmisk slag). Nylige undersøgelser, herunder nogle metaanalyser, tyder på, at 5-60 % af patienter med hjertekarsygdomme, der bruger aspirin, viser en vis blodpladeresistens over for lægemidlet. De tilgængelige undersøgelser indeholder dog adskillige metodiske fejl, der vanskeliggør fortolkning og praktisk anvendelse. Således forbliver forekomsten og resultatet af trombocytresistens dårligt forstået, især hos patienter med iskæmisk slagtilfælde. Desuden har få undersøgelser inkluderet patienter i ambulatorisk opfølgning

BEHANDLING MED ASPIRIN

Den dosis af aspirin, der skal ordineres i denne undersøgelse, vil være 300 mg oralt eller i nasogastrisk sonde én gang dagligt (assisteret terapi), med første dosis tomografi kort efter indlæggelsen, hvis patienten ikke har nogen indikation af trombolytisk behandling. Efter den akutte fase vil patienter modtage aspirin i en dosis på 200 mg/dag. Aspirin vil blive indgivet i et "simpelt" præparat (ingen buffer, ingen forlænget frigivelse)

ANALYSE AF RESULTAT I HOSPITALSFASEN

Resultaterne vil blive vurderet dagligt under indlæggelsen, indtil patienten udskrives. Lægen, patienten og forskerne vil ikke have adgang til resultaterne af tests for blodpladefunktion. Antallet af indlæggelsesdage vil blive gennemgået, herunder antal dages indlæggelse på intensiv afdeling. Dødsfald vil blive analyseret, og dødsårsagen vil blive beskrevet detaljeret i hvert enkelt tilfælde. Elektrokardiogrammer vil blive undersøgt af en erfaren kardiolog. Ekkokardiogrammer vil blive undersøgt af en erfaren kardiolog med speciale i denne metode. Tomografi vil blive undersøgt af en erfaren neuroradiolog, og resonans/resonansangiografi vil blive evalueret af en anden erfaren neuroradiolog; begge vil blive blindet for blodpladeresultaterne. Resultaterne vil blive bedømt af en komité bestående af en neurolog, en hæmatolog, en neuroradiolog, en kardiolog og en epidemiolog, som alle vil være blinde for resultaterne af blodpladefunktionen

OVERVÅGNING OG LEDELSE EFTER SYGEHUSUDSKRIFT

Resultaterne vil blive analyseret gennem interviews 3, 12, 24 og 36 måneder efter den indledende neurologiske hændelse, samt med månedlige telefoninterviews. Potentielle uønskede udfald (dødsfald, hospitalsindlæggelse, udførte diagnostiske tests, anmodning om behandling af enhver tilstand eller nye symptomer) vil blive vurderet i detaljer af udvalget af efterforskere i denne undersøgelse. Under denne evaluering vil lægen, patienten og forskerne ikke have adgang til resultaterne af testene for blodpladefunktion. Resultaterne vil blive bedømt af et udvalg bestående af en neurolog, en hæmatolog, en neuroradiolog, en kardiolog og en epidemiolog, som alle vil blive blindet for blodpladetestresultater. Overholdelse (daglig brug) vil blive undersøgt på en aktiv måde ved enhver tilbagevenden besøg og gennem månedlig telefonkontakt. Denne undersøgelse vil omfatte interviews med patienter og separate interviews med familier, foruden anmeldelser af pakken med aspirin. Derudover vil adhærens blive vurderet ved at måle serum thromboxan B2.

• Månedlig telefonkontakt med patienten og hans eller hendes familie vil blive brugt til at afgøre, om patienten er forblevet stabil eller har haft et negativt resultat (død, nødvendig for at søge lægehjælp eller præsenteret nye symptomer). I tilfælde af sådanne udfald vil vi undersøge detaljerne (dødsattest, rapport om hospitalsophold og analyse af udførte diagnostiske test). Derudover vil vi undersøge de journaler og medicinske rapporter, der er forbundet med eventuelle henvendelser eller indlæggelser.
• Evalueringen efter tre og tolv måneder vil bestå af en række forskellige test af blodpladefunktion; derudover vil der blive administreret et standardiseret spørgeskema. Patienter, der ikke møder op til konsultationen, vil blive kontaktet inden for 30 dage. Hvis patienten stadig ikke kan deltage i konsultationen (f.eks. på grund af gangbesvær), vil forskeren tage til patientens hjem.

ALVORLIGE BLØDNINGER

• Enhver fatal blødningshændelse (alle årsager vil blive beskrevet)
• Livstruende blødning: et fald i hæmoglobin på mindst 50 g/L, hypotension, der kræver inotrope (hæmoragisk shock); symptomatisk intrakraniel blødning; eller transfusion af mindst 4 enheder røde blodlegemer
• Større blødning, defineret som signifikant invaliderende (med vedvarende følgesygdomme); intraokulær blødning, der fører til betydeligt tab af syn; eller transfusion af 1-3 enheder røde blodlegemer

DEFINITION AF HIPERREAKTIVITET TIL ASPIRIN

• For PFA-100 med en patron med C-EPI (collagen-epinephrin): okklusionstid < 150 sekunder
• Chrono-Log Model 700 fuldblod: over 0 Ω med 0,75 mM arachidonsyre
• Chrono-Log Model 700 fuldblod: med kollagen ved 1 mg/L og 5 mg/L, ifølge formel 1 - (Aggregeringshastighed med 1 mg / Aggregeringshastighed med 5 mg). Hyperreaktivitet vil blive defineret for værdier under 0,50
• - Chrono-Log Model 700 fuldblod: med kollagen ved 1 mg/L over 10 Ω
• Blodplader: aggregering af mere end 60% med arachidonsyre vil blive betragtet som resistent
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 aspirin reaktionsenheder (ARU'er)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% blodpladeaggregater på overfladen af ​​pladen efter inkubation med arachidonsyre

OPSAMLING AF BLOD

Blodprøver vil blive indsamlet ved ankomsten til ED (før den første dosis aspirin), på den femte dag af indlæggelse, efter tre måneder og igen efter 12 måneder. Prøver vil blive indsamlet mellem kl. 9 og 12 efter faste natten over, bortset fra prøven taget ved ankomsten til akutmodtagelsen. Blodet vil blive opsamlet fra den antecubitale vene, eller en anden vene, hvis det er nødvendigt, i flasker med citrat (3,2 %; Vacuette, Greiner Bio-One) eller direkte i Plateletworks flaskesættet. Prøverne vil i alt være cirka 20 ml. Tourniquet vil ikke blive påført i mere end 30 sekunder, og bevægelse vil ikke være tilladt før eller under opsamling. For at forhindre trombocytaktivering induceret ved indsamling, selv med ovenstående forholdsregler, vil den første 5 ml prøve blive kasseret. Flaskerne fyldes til toppen og vendes forsigtigt fem gange for at opnå den korrekte blanding af blod med antikoagulant. I Plateletworks-testen udføres assays inden for 10 minutter efter indsamling; de resterende analyser vil blive udført inden for 30 minutter

AGGREGOMETRI VED MÅLING AF Fuldblods impedans ved brug af CHRONOLOG MODEL 700 OG SOFTWARE (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Efter opsamling af citreret fuldblod vil prøven blive behandlet på under 30 minutter. Fuldblod fortyndes 1:1 med sterilt saltvand (0,9%) og stimuleres med en af ​​flere reagenser (Chrono-Log, 0,5 mM arachidonsyre, 1 g/L kollagen eller 5 g/L kollagen). Den maksimale impedans vil blive målt ved hjælp af to elektroder nedsænket i prøven i 6 minutter og udtrykt som Ω.

PFA-100 (TRODBLADFUNKTION ANALYSE-100, SIEMENS, USA)

Blodprøver til PFA-100®-assays vil blive testet i henhold til producentens instruktioner. For alle prøver vil PFA-100®-selvtestproceduren blive kørt før analyse. Testning vil blive udført med citratholdigt fuldblod med collagen-epinephrin patroner. Fuldblod vil blive aspireret under forhold med høj forskydningsspænding gennem en 150 µm åbning dækket med en membran imprægneret med kollagen og epinephrin. Den tid, det tager at lukke åbningen af ​​en blodpladeprop, vil blive registreret som lukketiden (målt i sekunder).

BESTEMMELSE AF SERUM-THROMBOXAN B2 - ELISA

Efter opsamling vil blodet straks blive centrifugeret (+4 °C), og plasmaet straks frosset i flydende nitrogen (-190 °C) og derefter overført til en -80 °C fryser. Serum thromboxan B2 vil blive målt ved ELISA i duplikat i henhold til producentens instruktioner og udtrykt som ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

Kort fortalt, efter indsamling af blod i kits indeholdende arachidonsyre, kollagen, ADP og EDTA, vil blodpladetællinger blive foretaget ved impedansmåling (Horiba ABX, Montpellier, Frankrig) i overensstemmelse med standardprotokollen fra Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, USA). Procentdelen af ​​blodpladeaggregation vil blive beregnet ved hjælp af følgende formel: % af aggregation = [blodplader i EDTA - blodplader med agonist]/ blodplader i EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

VerifyNow Aspirin point-of-care-systemet (Accumetrics, San Diego, CA, USA) er baseret på turbidimetrisk optisk detektion af blodpladeaggregering i fuldblod. Fuldblod vil blive overført til standardpatroner indeholdende et frysetørret præparat af humane fibrinogen-coatede perler og arachidonsyre. Efterhånden som aggregering finder sted, vil systemet konvertere lysstyrketransmittansresultater til aspirinreaktionsenheder (ARU'er).

IMPACT-R, DIAMED, USA

Citratblod (130 μL) anbringes i testkittet (brøndene) i henhold til producentens protokol og udsættes for forskydningsflow ved hjælp af en roterende kegle i 2 minutter (1800 s-1). Brøndene vil derefter blive vasket og farvet med May Grünwald. Vedhæftningen af ​​blodplader til overfladen vil blive evalueret ved hjælp af et billedanalysesystem forbundet til Impact-R, og resultaterne vil blive udtrykt som procentdelen af ​​farvet område.

STATISTISK ANALYSE

Til alle beregninger vil softwaren IBM SPSS 21.0 til Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) blive brugt. Databasen vil blive oprettet af SPSS Data Entry Builder 4.0 ved hjælp af dobbeltindtastningssystemet.

TIDSPLAN FOR GENNEMFØRELSE AF PROJEKTET

Fase Antal måneder Kalender Datoer Prøveaktiviteter og estimater

1. 13 03/2007 - 04/2008 Protokoludvikling
2. 2 05/2008 - 06/2008 Afslutning af procedure
3. 5 07/2008 - 12/2008 Protokolrevision
4. 6 01/2009- 06/2009 Træning
5. 12 07/2009 - 06/2010 Hovedforsøgsrekruttering i skadestue
6. 36 08/2009 - 06/2013 Opfølgning
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analyse og rapportering.

INTERESSEKONFLIKT

Der er ingen ekstern indflydelse eller sponsor for undersøgelsen, indsamlingen eller analysen af ​​data. Tilsvarende vil den statistiske analyse, udarbejdelse og udgivelse af manuskripter udelukkende blive udført af forskerne selv i samarbejde med epidemiologer og statistikere fra Det Medicinske Fakultet, USP. Virksomheder og institutioner, der leverede kits og udstyr til blodpladetestene, vil blive beskrevet i præsentationer på konferencer og i publikationer