Hiperreactividad plaquetaria a la aspirina y accidente cerebrovascular (PLARAS)

EL CONTEXTO

La aspirina es la terapia antitrombótica de elección para pacientes en la fase aguda o crónica de enfermedades vasculares, cardíacas y neurológicas, a menos que exista una indicación específica para la warfarina sódica (por ejemplo, trombo cardíaco, fibrilación auricular crónica, enfermedad cardioembólica isquémica). ataque). Estudios recientes, incluidos algunos metanálisis, sugieren que entre el 5 y el 60 % de los pacientes con enfermedades cardiovasculares que toman aspirina muestran cierta resistencia plaquetaria al fármaco. Sin embargo, los estudios disponibles incluyen varios errores metodológicos que dificultan su interpretación y aplicación práctica. Por lo tanto, la incidencia y el resultado de la resistencia plaquetaria siguen siendo poco conocidos, especialmente en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. Además, pocos estudios han incluido pacientes en seguimiento ambulatorio

TERAPIA CON ASPIRINA

La dosis de aspirina a prescribir en este estudio será de 300 mg por vía oral o por sonda nasogástrica una vez al día (terapia asistida), con tomografía de primera dosis poco después del ingreso si el paciente no tiene indicación de terapia trombolítica. Después de la fase aguda, los pacientes recibirán aspirina a una dosis de 200 mg/día. La aspirina se administrará en una preparación "simple" (sin tampón, sin liberación prolongada)

ANÁLISIS DE RESULTADOS DURANTE LA FASE HOSPITALARIA

Los resultados se evaluarán diariamente durante la hospitalización hasta el alta del paciente. El médico, el paciente y los investigadores no tendrán acceso a los resultados de las pruebas de función plaquetaria. Se revisará el número de días de hospitalización, incluido el número de días de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos. Se analizarán las muertes y se describirá detalladamente la causa de muerte en cada caso. Los electrocardiogramas serán examinados por un cardiólogo experimentado. Los ecocardiogramas serán examinados por un cardiólogo experimentado que se especializa en este método. La tomografía será examinada por un neurorradiólogo experimentado y la resonancia/angiografía por resonancia será evaluada por otro neurorradiólogo experimentado; ambos estarán cegados a los resultados de plaquetas. Los resultados serán evaluados por un comité compuesto por un neurólogo, un hematólogo, un neurorradiólogo, un cardiólogo y un epidemiólogo, quienes no conocerán los resultados de la función plaquetaria.

SEGUIMIENTO Y MANEJO DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA

Los resultados se analizarán a través de entrevistas 3, 12, 24 y 36 meses después del evento neurológico inicial, así como con entrevistas telefónicas mensuales. Los posibles resultados adversos (muerte, hospitalización, pruebas diagnósticas realizadas, solicitud de tratamiento de cualquier afección o nueva aparición de síntomas) serán evaluados en detalle por el comité de investigadores de este estudio. Durante esta evaluación, el médico, el paciente y los investigadores no tendrán acceso a los resultados de las pruebas de función plaquetaria. Los resultados serán evaluados por un comité compuesto por un neurólogo, un hematólogo, un neurorradiólogo, un cardiólogo y un epidemiólogo, todos los cuales no conocerán los resultados de las pruebas de plaquetas. La adherencia (uso diario) se investigará de manera activa en todo regreso. visitas ya través de contactos telefónicos mensuales. Este estudio incluirá entrevistas con pacientes y entrevistas separadas con familias, además de revisiones del paquete de aspirina. Además, se evaluará la adherencia midiendo el tromboxano B2 sérico.

• Se utilizará el contacto telefónico mensual con el paciente y su familia para determinar si el paciente se ha mantenido estable o ha tenido algún resultado adverso (falleció, necesitó buscar atención médica o presentó nuevos síntomas). En presencia de tales resultados, investigaremos los detalles (certificado de defunción, informe de estancia hospitalaria y análisis de las pruebas de diagnóstico realizadas). Además, investigaremos los registros e informes médicos asociados con cualquier consulta o admisión.
• La evaluación a los tres y doce meses consistirá en una variedad de pruebas de función plaquetaria; además, se administrará un cuestionario estandarizado. Los pacientes que no asistan a la consulta serán contactados en un plazo de 30 días. Si el paciente aún no puede asistir a la consulta (por ejemplo, por dificultad para caminar), el investigador se desplazará a su domicilio.

SANGRADO SEVERO

• Cualquier evento hemorrágico fatal (se describirán todas las causas)
• Sangrado potencialmente mortal: descenso de la hemoglobina de al menos 50 g/L, hipotensión que requiere inotrópicos (choque hemorrágico); hemorragia intracraneal sintomática; o transfusión de al menos 4 unidades de glóbulos rojos
• Sangrado mayor, definido como significativamente incapacitante (con secuelas persistentes); sangrado intraocular que conduce a una pérdida significativa de la visión; o transfusión de 1-3 unidades de glóbulos rojos

DEFINICIÓN DE HIPERREACTIVIDAD A LA ASPIRINA

• Para PFA-100 usando un cartucho con C-EPI (colágeno-epinefrina): tiempo de oclusión < 150 segundos
• Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: por encima de 0 Ω con 0,75 mM de ácido araquidónico
• Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: con colágeno a 1 mg/L y 5 mg/L, según fórmula 1 - (Tasa de agregación con 1 mg / Tasa de agregación con 5 mg). La hiperreactividad se definirá para valores inferiores a 0,50
• - Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: con colágeno a 1 mg/L por encima de 10 Ω
• Plaquetas: agregación superior al 60% con ácido araquidónico se considerará resistente
• Ensayo de aspirina VerifyNow (Accumetrics): ≥ 550 unidades de reacción de aspirina (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2 % de agregados de plaquetas en la superficie de la placa después de la incubación con ácido araquidónico

RECOGIDA DE SANGRE

Las muestras de sangre se recogerán a su llegada al servicio de urgencias (antes de la primera dosis de aspirina), al quinto día de hospitalización, a los tres meses y de nuevo a los 12 meses. Las muestras se recolectarán entre las 9 y las 12 a.m. después de una noche en ayunas, excepto la muestra tomada a la llegada al SU. La sangre se recogerá de la vena antecubital, o de otra vena si es necesario, en botellas de citrato (3,2 %; Vacuette, Greiner Bio-One) o directamente en el kit de botellas de Plateletworks. Las muestras totalizarán aproximadamente 20 ml. No se aplicará el torniquete por más de 30 segundos y no se permitirá el movimiento antes o durante la recolección. Para evitar la activación plaquetaria inducida por la recogida, incluso con las precauciones anteriores, se desecharán los primeros 5 ml de muestra. Las botellas se llenarán hasta el tope y se invertirán suavemente cinco veces para obtener la mezcla correcta de sangre con anticoagulante. En la prueba Plateletworks, los ensayos se realizarán dentro de los 10 minutos posteriores a la recolección; los ensayos restantes se realizarán en 30 minutos

AGREGOMÉTRICA MEDIANTE LA MEDICIÓN DE LA IMPEDANCIA DE LA SANGRE ENTERA MEDIANTE EL MODELO CHRONOLOG 700 Y EL SOFTWARE (AGGRO/LINK-8, PA, EE. UU.)

Después de recolectar sangre entera citratada, la muestra se procesará en menos de 30 minutos. La sangre total se diluirá 1:1 con solución salina estéril (0,9 %) y se estimulará con uno de varios reactivos (Chrono-Log, ácido araquidónico 0,5 mM, 1 g/L de colágeno o 5 g/L de colágeno). La impedancia máxima se medirá mediante dos electrodos sumergidos en la muestra durante 6 minutos y expresados ​​en Ω.

PFA-100 (ANALIZADOR DE FUNCIÓN DE PLAQUETAS-100, SIEMENS, EE. UU.)

Las muestras de sangre para los ensayos PFA-100® se analizarán de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para todas las muestras, el procedimiento de autodiagnóstico PFA-100® se ejecutará antes del análisis. Las pruebas se realizarán utilizando sangre entera citratada con cartuchos de colágeno y epinefrina. La sangre completa se aspirará en condiciones de alto esfuerzo cortante a través de una abertura de 150 µm cubierta con una membrana impregnada con colágeno y epinefrina. El tiempo necesario para ocluir la abertura con un tapón de plaquetas se registrará como el tiempo de cierre (medido en segundos).

DETERMINACIÓN DE TROMBOXANO B2 SÉRICO - ELISA

Después de la recolección, la sangre se centrifugará inmediatamente (+4 °C) y el plasma se congelará inmediatamente en nitrógeno líquido (-190 °C) y luego se transferirá a un congelador de -80 °C. El tromboxano B2 sérico se medirá mediante ELISA por duplicado según las instrucciones del fabricante y se expresará como ng/ml.

PLATELETWORKS (CORPORACIÓN HELENA, EE. UU.)

Brevemente, tras la recogida de sangre en kits que contienen ácido araquidónico, colágeno, ADP y EDTA, se realizarán recuentos de plaquetas por medida de impedancia (Horiba ABX, Montpellier, Francia), de acuerdo con el protocolo estándar de Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, Estados Unidos). El porcentaje de agregación plaquetaria se calculará mediante la siguiente fórmula: % de agregación = [plaquetas en EDTA - plaquetas con agonista]/ plaquetas en EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRINA, ACCUMETRICS, EE. UU.

El sistema de punto de atención VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, CA, EE. UU.) se basa en la detección óptica turbidimétrica de la agregación de plaquetas en sangre entera. La sangre completa se transferirá a cartuchos estándar que contienen una preparación liofilizada de microesferas recubiertas de fibrinógeno humano y ácido araquidónico. A medida que se produce la agregación, el sistema convertirá los resultados de transmitancia de luminosidad en unidades de reacción de aspirina (ARU).

IMPACT-R, DIAMED, EE. UU.

La sangre con citrato (130 μL) se colocará en el kit de prueba (pocillos) de acuerdo con el protocolo del fabricante y se someterá a flujo de corte utilizando un cono giratorio durante 2 minutos (1800 s-1). A continuación, los pocillos se lavarán y teñirán con May Grünwald. La adherencia de las plaquetas a la superficie se evaluará mediante un sistema de análisis de imágenes conectado al Impact-R, y los resultados se expresarán como porcentaje de área manchada.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para todos los cálculos se utilizará el software IBM SPSS 21.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, EE. UU.). La base de datos será creada por SPSS Data Entry Builder 4.0 utilizando el sistema de entrada de doble entrada.

CALENDARIO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO

Fase No. de Meses Calendario Fechas Pruebas Actividades y Estimaciones

1. 13 03/2007 - 04/2008 Desarrollo de protocolo
2. 2 05/2008 - 06/2008 Trámite Finalización
3. 5 07/2008 - 12/2008 Revisión del Protocolo
4. 6 01/2009- 06/2009 Formación
5. 12 07/2009 - 06/2010 Reclutamiento ensayo principal en urgencias
6. 36 08/2009 - 06/2013 Seguimiento
7. 3 07/2013 - 10/2013 Análisis e informes.

CONFLICTO DE INTERESES

No hay influencia externa ni patrocinador para la encuesta, recopilación o análisis de datos. Asimismo, el análisis estadístico, la preparación y la publicación de los manuscritos serán realizados íntegramente por los propios investigadores, en colaboración con epidemiólogos y estadísticos de la Facultad de Medicina de la USP. Las empresas e instituciones que proporcionaron los kits y equipos para las pruebas de plaquetas se describirán en presentaciones en conferencias y publicaciones.