Гиперреактивность тромбоцитов к аспирину и инсульт (PLARAS)

КОНТЕКСТ

Аспирин является антитромботической терапией выбора для пациентов в острой или хронической фазе сосудистых, сердечных и неврологических заболеваний, если нет особых показаний к назначению варфарина натрия (например, сердечный тромб, хроническая фибрилляция предсердий, кардиоэмболическая ишемическая болезнь). гладить). Недавние исследования, в том числе некоторые мета-анализы, показывают, что у 5-60% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принимающих аспирин, наблюдается некоторая резистентность тромбоцитов к препарату. Однако имеющиеся исследования содержат ряд методологических ошибок, затрудняющих интерпретацию и практическое применение. Таким образом, частота возникновения и исход резистентности тромбоцитов остаются малоизученными, особенно у пациентов с ишемическим инсультом. Кроме того, несколько исследований включали пациентов в амбулаторное наблюдение.

ТЕРАПИЯ АСПИРИНОМ

Доза аспирина, назначаемая в этом исследовании, будет составлять 300 мг перорально или через назогастральный зонд один раз в день (вспомогательная терапия), с первой дозой томографии вскоре после поступления, если у пациента нет показаний к тромболитической терапии. После острой фазы пациенты будут получать аспирин в дозе 200 мг/сут. Аспирин будет вводиться в «простом» препарате (без буфера, без пролонгированного высвобождения).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Результаты будут оцениваться ежедневно во время госпитализации до выписки пациента. Врач, пациент и исследователи не будут иметь доступа к результатам тестов на функцию тромбоцитов. Будет пересмотрено количество дней госпитализации, включая количество дней госпитализации в отделение интенсивной терапии. Смерти будут проанализированы, и причина смерти будет подробно описана в каждом случае. Электрокардиограммы рассмотрит опытный кардиолог. Эхокардиограммы рассмотрит опытный кардиолог, специализирующийся на этом методе. Томографию проведет опытный нейрорадиолог, а резонансную/резонансную ангиографию проведет другой опытный нейрорадиолог; оба будут слепы к результатам тромбоцитов. Результаты будут оцениваться комиссией, состоящей из невролога, гематолога, нейрорадиолога, кардиолога и эпидемиолога, все из которых не будут осведомлены о результатах функции тромбоцитов.

МОНИТОРИНГ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ БОЛЬНИЦЫ

Исходы будут проанализированы с помощью интервью через 3, 12, 24 и 36 месяцев после первоначального неврологического события, а также с помощью ежемесячных телефонных интервью. Потенциальные неблагоприятные исходы (смерть, госпитализация, проведенные диагностические тесты, запрос на лечение любого состояния или появление новых симптомов) будут подробно оценены комитетом исследователей этого исследования. Во время этой оценки врач, пациент и исследователи не будут иметь доступа к результатам тестов на функцию тромбоцитов. Результаты будут оцениваться комиссией, состоящей из невролога, гематолога, нейрорадиолога, кардиолога и эпидемиолога, все из которых не будут осведомлены о результатах теста на тромбоциты. Приверженность (ежедневное использование) будет активно исследоваться при каждом возвращении посещения и посредством ежемесячных телефонных контактов. Это исследование будет включать интервью с пациентами и отдельные интервью с семьями в дополнение к обзорам упаковки аспирина. Кроме того, приверженность будет оцениваться путем измерения тромбоксана B2 в сыворотке.

• Ежемесячный телефонный контакт с пациентом и его или ее семьей будет использоваться для определения того, остается ли пациент стабильным или имеет ли он какой-либо неблагоприятный исход (умер, нуждался в медицинской помощи или появились новые симптомы). При наличии любых таких исходов мы изучим детали (свидетельство о смерти, отчет о пребывании в больнице и анализ проведенных диагностических тестов). Кроме того, мы изучаем записи и медицинские заключения, связанные с любыми запросами или госпитализациями.
• Оценка в три и двенадцать месяцев будет состоять из различных тестов функции тромбоцитов; кроме того, будет проводиться стандартизированная анкета. С пациентами, не явившимися на консультацию, свяжутся в течение 30 дней. Если пациент по-прежнему не может прийти на консультацию (например, из-за затруднений при ходьбе), исследователь отправляется к пациенту домой.

СИЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

• Любое фатальное кровотечение (будут описаны все причины)
• Угрожающие жизни кровотечения: падение гемоглобина не менее 50 г/л, гипотензия, требующая инотропной терапии (геморрагический шок); симптоматическое внутричерепное кровоизлияние; или переливание не менее 4 единиц эритроцитов
• Сильное кровотечение, определяемое как приводящее к значительной инвалидности (с постоянными последствиями); внутриглазное кровотечение, приводящее к значительной потере зрения; или переливание 1-3 единиц эритроцитов

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ К АСПИРИНУ

• Для PFA-100 с использованием картриджа с C-EPI (коллаген-адреналин): время окклюзии < 150 секунд
• Chrono-Log Model 700 Whole Blood: выше 0 Ом с 0,75 мМ арахидоновой кислоты
• Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: с коллагеном 1 мг/л и 5 мг/л по формуле 1 - (Скорость агрегации с 1 мг/Скорость агрегации с 5 мг). Гиперреактивность будет определяться при значениях ниже 0,50.
• - Chrono-Log Model 700 Whole Blood: с содержанием коллагена 1 мг/л выше 10 Ом
• Работа тромбоцитов: агрегация более 60% с арахидоновой кислотой будет считаться резистентной.
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 единиц реакции на аспирин (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% агрегатов тромбоцитов на поверхности планшета после инкубации с арахидоновой кислотой

СБОР КРОВИ

Образцы крови будут собираться по прибытии в отделение неотложной помощи (до первой дозы аспирина), на пятый день госпитализации, через три месяца и снова через 12 месяцев. Образцы будут собираться между 9 и 12 часами утра после ночного голодания, за исключением образца, взятого по прибытии в отделение неотложной помощи. Кровь будет собираться из локтевой вены или, при необходимости, из другой вены во флаконы с цитратом (3,2%; Vacuette, Greiner Bio-One) или непосредственно в набор для флаконов Plateletworks. Образцы составят около 20 мл. Жгут не будет накладываться более чем на 30 секунд, и движения до или во время сбора не допускаются. Чтобы предотвратить активацию тромбоцитов, вызванную сбором, даже с учетом вышеуказанных мер предосторожности, первые 5 мл образца будут выброшены. Бутылки наполняют доверху и осторожно переворачивают пять раз, чтобы получить правильную смесь крови с антикоагулянтом. В тесте Plateletworks анализы будут проводиться в течение 10 минут после сбора; остальные анализы будут проведены в течение 30 минут

АГГРЕГОМЕТРИЯ ПУТЕМ ИЗМЕРЕНИЯ ИМПЕДАНСА ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ CHRONOLOG MODEL 700 И ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

После сбора цитратной цельной крови образец будет обработан менее чем за 30 минут. Цельную кровь разбавляют 1:1 стерильным физиологическим раствором (0,9%) и стимулируют одним из нескольких реагентов (Chrono-Log, 0,5 мМ арахидоновой кислоты, 1 г/л коллагена или 5 г/л коллагена). Максимальный импеданс измеряют с помощью двух электродов, погруженных в образец на 6 минут, и выражают в Ом.

PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, США)

Образцы крови для анализа PFA-100® будут тестироваться в соответствии с инструкциями производителя. Для всех образцов перед анализом будет запущена процедура самотестирования PFA-100®. Тестирование будет проводиться с использованием цитратной цельной крови с картриджами с коллагеном и адреналином. Цельная кровь будет аспирирована в условиях высокого напряжения сдвига через отверстие диаметром 150 мкм, покрытое мембраной, пропитанной коллагеном и адреналином. Время, необходимое для закупорки апертуры тромбоцитарной пробкой, будет зарегистрировано как время закрытия (измеряется в секундах).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРОМБОКСАНА В2 В СЫВОРОТКЕ - ИФА

После сбора кровь будет немедленно центрифугирована (+4 °C), а плазма немедленно заморожена в жидком азоте (-190 °C), а затем перенесена в морозильник до -80 °C. Тромбоксан B2 в сыворотке измеряют с помощью ELISA в двух повторностях в соответствии с инструкциями производителя и выражают в нг/мл.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, США)

Вкратце, после забора крови в наборы, содержащие арахидоновую кислоту, коллаген, АДФ и ЭДТА, будет проведен подсчет тромбоцитов путем измерения импеданса (Horiba ABX, Монпелье, Франция) в соответствии со стандартным протоколом Helena Laboratories (Helena Point of Care®). , Техас, США). Процент агрегации тромбоцитов будет рассчитываться по следующей формуле: % агрегации = [тромбоциты в ЭДТА - тромбоциты с агонистом]/ тромбоциты в ЭДТА x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, США

Система VerifyNow Aspirin для оказания медицинской помощи (Accumetrics, Сан-Диего, Калифорния, США) основана на турбидиметрическом оптическом обнаружении агрегации тромбоцитов в цельной крови. Цельная кровь будет перенесена в стандартные картриджи, содержащие лиофилизированный препарат шариков, покрытых фибриногеном человека, и арахидоновую кислоту. Когда происходит агрегирование, система преобразует результаты светопропускания в единицы аспириновой реакции (ARU).

ИМПАКТ-Р, ДИАМЕД, США

Цитратную кровь (130 мкл) помещают в набор для тестирования (лунки) в соответствии с протоколом производителя и подвергают сдвиговому потоку с использованием вращающегося конуса в течение 2 минут (1800 с-1). Затем лунки промывают и окрашивают May Grünwald. Прилипание тромбоцитов к поверхности будет оцениваться с помощью системы анализа изображений, подключенной к Impact-R, и результаты будут выражены в процентах от окрашенной площади.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Для всех расчетов будет использоваться программное обеспечение IBM SPSS 21.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США). База данных будет создана с помощью SPSS Data Entry Builder 4.0 с использованием системы ввода с двойной записью.

ГРАФИК РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЕКТА

Фаза Количество месяцев Календарные даты Экспериментальные мероприятия и оценки

1. 13 03/2007 - 04/2008 Разработка протокола
2. 2 05/2008 - 06/2008 Завершение процедуры
3. 5 07/2008 - 12/2008 Редакция протокола
4. 6 01/2009- 06/2009 Обучение
5. 12 07/2009 - 06/2010 Набор в отделение неотложной помощи для основного исследования
6. 36 08/2009 - 06/2013 Последующие действия
7. 3 07/2013 - 10/2013 Анализ и отчетность.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Нет внешнего влияния или спонсора для опроса, сбора или анализа данных. Точно так же статистический анализ, подготовка и публикация рукописей будут проводиться исключительно самими исследователями, работающими вместе с эпидемиологами и статистиками медицинского факультета USP. Компании и учреждения, предоставившие наборы и оборудование для тестов на тромбоциты, будут описаны в докладах на конференциях и в публикациях.