Blodplättshyperreaktivitet mot aspirin och stroke (PLARAS)

SAMMANHANGET

Aspirin är den antitrombotiska behandlingen för patienter i den akuta eller kroniska fasen av vaskulära, hjärt- och neurologiska sjukdomar, såvida det inte finns en specifik indikation för natriumwarfarin (till exempel hjärttrombus, kroniskt förmaksflimmer, kardio-embolisk ischemisk stroke). Nyligen genomförda studier, inklusive några metaanalyser, tyder på att 5-60 % av patienter med hjärt-kärlsjukdom som använder acetylsalicylsyra visar viss trombocytresistens mot läkemedlet. De tillgängliga studierna innehåller dock flera metodfel som försvårar tolkning och praktisk tillämpning. Således förblir incidensen och resultatet av trombocytresistens dåligt förstådda, särskilt hos patienter med ischemisk stroke. Dessutom har få studier inkluderat patienter i ambulatorisk uppföljning

BEHANDLING MED ASPIRIN

Dosen acetylsalicylsyra som ska förskrivas i denna studie kommer att vara 300 mg oralt eller genom nasogastrisk sond en gång om dagen (assisterad terapi), med första dostomografi strax efter inläggning om patienten inte har någon indikation på trombolytisk behandling. Efter den akuta fasen kommer patienterna att få aspirin i en dos på 200 mg/dag. Aspirin kommer att administreras i ett "enkelt" preparat (ingen buffert, ingen förlängd frisättning)

ANALYS AV RESULTAT UNDER SJUKHUSFASEN

Resultaten kommer att bedömas dagligen under sjukhusvistelsen tills patienten skrivs ut. Läkaren, patienten och forskarna kommer inte att ha tillgång till resultaten av tester för trombocytfunktion. Antalet inläggningsdagar kommer att ses över, inklusive antalet inläggningsdagar på intensivvårdsavdelningen. Dödsfall kommer att analyseras och dödsorsaken kommer att beskrivas i detalj i varje fall. Elektrokardiogram kommer att undersökas av en erfaren kardiolog. Ekokardiogram kommer att undersökas av en erfaren kardiolog som är specialiserad på denna metod. Tomografi kommer att undersökas av en erfaren neuroradiolog och resonans/resonansangiografi kommer att utvärderas av en annan erfaren neuroradiolog; båda kommer att bli blinda för trombocytresultaten. Resultaten kommer att bedömas av en kommitté som innehåller en neurolog, en hematolog, en neuroradiolog, en kardiolog och en epidemiolog, som alla kommer att bli blinda för resultaten av trombocytfunktionen

ÖVERVAKNING OCH STYRNING EFTER UDSKRIVNING AV SJUKHUS

Resultaten kommer att analyseras genom intervjuer 3, 12, 24 och 36 månader efter den första neurologiska händelsen, såväl som med månatliga telefonintervjuer. Potentiella negativa utfall (död, sjukhusvistelse, utförda diagnostiska tester, begäran om behandling av något tillstånd eller nystart av symtom) kommer att bedömas i detalj av kommittén av utredare för denna studie. Under denna utvärdering kommer läkaren, patienten och forskarna inte att ha tillgång till resultaten av testerna för trombocytfunktion. Resultaten kommer att bedömas av en kommitté som består av en neurolog, en hematolog, en neuroradiolog, en kardiolog och en epidemiolog, som alla kommer att bli blinda för trombocyttestresultat. Adherence (daglig användning) kommer att undersökas på ett aktivt sätt vid varje återkomst. besök och genom månatlig telefonkontakt. Denna studie kommer att omfatta intervjuer med patienter och separata intervjuer med familjer, förutom granskningar av paketet med aspirin. Dessutom kommer vidhäftningen att bedömas genom att mäta serumtromboxan B2.

• Månatlig telefonkontakt med patienten och hans eller hennes familj kommer att användas för att avgöra om patienten har förblivit stabil eller har haft något ogynnsamt resultat (dött, behövt söka läkarvård eller visat nya symtom). I närvaro av sådana utfall kommer vi att undersöka detaljerna (dödsintyg, rapport om sjukhusvistelse och analys av utförda diagnostiska tester). Dessutom kommer vi att undersöka journaler och medicinska rapporter i samband med eventuella förfrågningar eller antagningar.
• Utvärderingen efter tre och tolv månader kommer att bestå av en mängd olika tester av trombocytfunktion; dessutom kommer ett standardiserat frågeformulär att administreras. Patienter som inte kommer till konsultationen kommer att kontaktas inom 30 dagar. Om patienten fortfarande inte kan närvara vid konsultationen (t.ex. på grund av svårigheter att gå), kommer forskaren att åka till patientens hem.

ALLVARLIG BLÖDNING

• Varje dödlig blödningshändelse (alla orsaker kommer att beskrivas)
• Livshotande blödning: en minskning av hemoglobinnivån på minst 50 g/L, hypotoni som kräver inotroper (hemorragisk chock); symtomatisk intrakraniell blödning; eller transfusion av minst 4 enheter röda blodkroppar
• Stor blödning, definierad som signifikant invalidiserande (med ihållande följdsjukdomar); intraokulär blödning som leder till betydande synförlust; eller transfusion av 1-3 enheter röda blodkroppar

DEFINITION AV HYPERREAKTIVITET MOT ASPIRIN

• För PFA-100 med en patron med C-EPI (kollagen-epinefrin): ocklusionstid < 150 sekunder
• Chrono-Log Model 700 fullblod: över 0 Ω med 0,75 mM arakidonsyra
• Chrono-Log Model 700 fullblod: med kollagen vid 1 mg/L och 5 mg/L, enligt formel 1 - (Aggregeringshastighet med 1 mg / Aggregeringshastighet med 5 mg). Hyperreaktivitet kommer att definieras för värden under 0,50
• - Chrono-Log Model 700 fullblod: med kollagen vid 1 mg/L över 10 Ω
• Blodplättsverk: aggregering av mer än 60 % med arakidonsyra kommer att anses vara resistenta
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 aspirinreaktionsenheter (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2 % trombocytaggregat på plattans yta efter inkubation med arakidonsyra

INSAMLING AV BLOD

Blodprover kommer att samlas in vid ankomsten till akutmottagningen (före den första dosen av acetylsalicylsyra), på den femte dagen av sjukhusvistelsen, efter tre månader och igen efter 12 månader. Prover kommer att samlas in mellan 9 och 12 på morgonen efter fasta över natten, förutom provet som tas vid ankomsten till akutmottagningen. Blodet kommer att samlas upp från den antecubital venen, eller en annan ven om nödvändigt, i flaskor med citrat (3,2 %; Vacuette, Greiner Bio-One) eller direkt in i Plateletworks flasksats. Proverna kommer att vara totalt cirka 20 ml. Stoppbandet kommer inte att appliceras i mer än 30 sekunder och rörelse kommer inte att tillåtas före eller under uppsamling. För att förhindra trombocytaktivering inducerad av uppsamling, även med ovanstående försiktighetsåtgärder, kommer det första 5 ml provet att kasseras. Flaskorna kommer att fyllas till toppen och vändas försiktigt fem gånger för att erhålla rätt blandning av blod med antikoagulant. I Plateletworks-testet kommer analyser att utföras inom 10 minuter efter insamling; de återstående analyserna kommer att utföras inom 30 minuter

AGGREGOMETRI GENOM ATT MÄTA IMPEDANSEN FÖR HELBLOD MED CHRONOLOG MODELL 700 OCH PROGRAMVARA (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Efter insamling av citratbehandlat helblod kommer provet att behandlas på mindre än 30 minuter. Helblod späds 1:1 med steril koksaltlösning (0,9 %) och stimuleras med ett av flera reagens (Chrono-Log, 0,5 mM arakidonsyra, 1 g/L kollagen eller 5 g/L kollagen). Den maximala impedansen kommer att mätas med två elektroder nedsänkta i provet i 6 minuter och uttrycks som Ω.

PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, USA)

Blodprover för PFA-100®-analyser kommer att testas enligt tillverkarens instruktioner. För alla prover kommer PFA-100® självtestproceduren att köras före analys. Testning kommer att utföras med citratbehandlat helblod med kollagen-epinefrinpatroner. Helblod kommer att aspireras under förhållanden med hög skjuvspänning genom en 150 µm öppning täckt med ett membran impregnerat med kollagen och epinefrin. Den tid det tar att blockera öppningen av en blodplättsplugg kommer att registreras som stängningstiden (mätt i sekunder).

BESTÄMNING AV SERUM TROMBOXAN B2 - ELISA

Efter uppsamling kommer blod omedelbart att centrifugeras (+4 °C), och plasman fryses omedelbart i flytande kväve (-190 °C) och överförs sedan till en -80 °C frys. Serumtromboxan B2 kommer att mätas med ELISA i duplikat enligt tillverkarens instruktioner och uttrycks som ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

Kortfattat, efter insamling av blod i kit som innehåller arakidonsyra, kollagen, ADP och EDTA, kommer trombocyträkningar att göras genom impedansmätning (Horiba ABX, Montpellier, Frankrike), i enlighet med standardprotokollet från Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Texas, USA). Procentandelen av trombocytaggregation kommer att beräknas med hjälp av följande formel: % av aggregation = [trombocyter i EDTA - trombocyter med agonist]/ trombocyter i EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

VerifyNow Aspirin point-of-care-systemet (Accumetrics, San Diego, CA, USA) är baserat på turbidimetrisk optisk detektion av trombocytaggregation i helblod. Helblod kommer att överföras till standardpatroner som innehåller en lyofiliserad beredning av humana fibrinogenbelagda pärlor och arakidonsyra. När aggregering inträffar kommer systemet att omvandla resultat av ljustransmittans till aspirinreaktionsenheter (ARU).

IMPACT-R, DIAMED, USA

Citratblod (130 μL) placeras i testkitet (brunnar) enligt tillverkarens protokoll och utsätts för skjuvflöde med en roterande kon i 2 minuter (1800 s-1). Brunnarna kommer sedan att tvättas och färgas med May Grünwald. Vidhäftningen av blodplättar till ytan kommer att utvärderas med hjälp av ett bildanalyssystem anslutet till Impact-R, och resultaten kommer att uttryckas som procentandel av färgad yta.

STATISTISK ANALYS

För alla beräkningar kommer programvaran IBM SPSS 21.0 för Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) att användas. Databasen kommer att skapas av SPSS Data Entry Builder 4.0 med hjälp av dubbelinmatningssystemet.

TIDSPLAN FÖR GENOMFÖRANDE AV PROJEKTET

Fas Antal månader Kalenderdatum Testaktiviteter och uppskattningar

1. 13 03/2007 - 04/2008 Protokollutveckling
2. 2 05/2008 - 06/2008 Slutförande av förfarande
3. 5 07/2008 - 12/2008 Protokollrevision
4. 6 01/2009- 06/2009 Utbildning
5. 12 07/2009 - 06/2010 Huvudförsöksrekrytering på akutmottagning
6. 36 08/2009 - 06/2013 Uppföljning
7. 3 07/2013 - 10/2013 Analys och rapportering.

INTRESSEKONFLIKT

Det finns ingen extern påverkan eller sponsor för undersökning, insamling eller analys av data. På samma sätt kommer den statistiska analysen, beredningen och publiceringen av manuskript att utföras helt av forskarna själva, i samarbete med epidemiologer och statistiker vid Medicinska fakulteten, USP. Företag och institutioner som tillhandahållit kit och utrustning för trombocyttesterna kommer att beskrivas i presentationer på konferenser och i publikationer