Nadreaktywność płytek krwi na aspirynę i udar (PLARAS)

KONTEKST

Aspiryna jest lekiem przeciwzakrzepowym z wyboru u pacjentów w ostrej lub przewlekłej fazie chorób naczyniowych, sercowych i neurologicznych, chyba że istnieją szczególne wskazania do stosowania warfaryny sodowej (np. udar mózgu). Ostatnie badania, w tym niektóre metaanalizy, sugerują, że 5-60% pacjentów z chorobami układu krążenia, którzy stosują aspirynę, wykazuje pewną oporność płytek krwi na lek. Jednak dostępne badania zawierają kilka błędów metodologicznych, które utrudniają interpretację i praktyczne zastosowanie. W związku z tym częstość występowania i skutki oporności płytek pozostają słabo poznane, zwłaszcza u pacjentów z udarem niedokrwiennym. Ponadto niewiele badań obejmowało pacjentów objętych obserwacją ambulatoryjną

TERAPIA Z ASPIRYNĄ

Dawka aspiryny przepisana w tym badaniu będzie wynosić 300 mg doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową raz dziennie (terapia wspomagana), z pierwszą dawką tomografii wkrótce po przyjęciu, jeśli pacjent nie ma wskazań do leczenia trombolitycznego. Po fazie ostrej pacjenci otrzymują aspirynę w dawce 200 mg/dobę. Aspiryna będzie podawana w „prostym” preparacie (bez bufora, bez przedłużonego uwalniania)

ANALIZA WYNIKÓW W FAZIE SZPITALNEJ

Wyniki będą oceniane codziennie podczas hospitalizacji, aż do wypisu pacjenta. Lekarz, pacjent i badacze nie będą mieli dostępu do wyników badań czynności płytek krwi. Zweryfikowana zostanie liczba dni hospitalizacji, w tym liczba dni hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Zgony zostaną przeanalizowane, a przyczyna zgonu zostanie szczegółowo opisana w każdym przypadku. Elektrokardiogramy zostaną zbadane przez doświadczonego kardiologa. Echokardiogramy będą badane przez doświadczonego kardiologa specjalizującego się w tej metodzie. Tomografia zostanie zbadana przez doświadczonego neuroradiologa, a rezonans/angiografia rezonansowa zostanie oceniona przez innego doświadczonego neuroradiologa; obaj będą ślepi na wyniki płytek krwi. Wyniki zostaną ocenione przez komisję składającą się z neurologa, hematologa, neuroradiologa, kardiologa i epidemiologa, z których wszyscy nie będą znali wyników czynności płytek krwi

MONITOROWANIE I POSTĘPOWANIE PO WYPISIE SZPITALA

Wyniki zostaną przeanalizowane poprzez wywiady 3, 12, 24 i 36 miesięcy po początkowym zdarzeniu neurologicznym, a także za pomocą comiesięcznych wywiadów telefonicznych. Potencjalne niekorzystne skutki (zgon, hospitalizacja, przeprowadzone testy diagnostyczne, prośba o leczenie jakiegokolwiek stanu lub nowy początek objawów) zostaną szczegółowo ocenione przez komitet badaczy tego badania. Podczas tej oceny lekarz, pacjent i badacze nie będą mieli dostępu do wyników badań czynności płytek krwi. Wyniki zostaną ocenione przez komisję składającą się z neurologa, hematologa, neuroradiologa, kardiologa i epidemiologa, z których wszyscy nie będą mieli dostępu do wyników badań płytek krwi. Adhezja (codzienne stosowanie) będzie badana w sposób aktywny przez cały czas powrotu wizyt oraz poprzez comiesięczny kontakt telefoniczny. Badanie to obejmie wywiady z pacjentami i osobne wywiady z rodzinami, oprócz recenzji opakowania aspiryny. Ponadto przestrzeganie zaleceń będzie oceniane poprzez pomiar stężenia tromboksanu B2 w surowicy.

• Comiesięczny kontakt telefoniczny z pacjentem i jego rodziną będzie służył ustaleniu, czy stan pacjenta jest stabilny lub czy wystąpiły jakieś niekorzystne zdarzenia (zgon, konieczność skorzystania z pomocy medycznej lub pojawienie się nowych objawów). W przypadku wystąpienia takich wyników będziemy badać szczegóły (akt zgonu, protokół z pobytu w szpitalu, analiza wykonanych badań diagnostycznych). Ponadto zbadamy dokumentację i raporty medyczne związane z wszelkimi zapytaniami lub przyjęciami.
• Ocena po trzech i dwunastu miesiącach będzie składać się z różnych testów czynności płytek krwi; dodatkowo zostanie przeprowadzony standaryzowany kwestionariusz. Z pacjentami, którzy nie stawią się na konsultację skontaktujemy się w ciągu 30 dni. Jeśli pacjent nadal nie może przyjść na konsultację (np. z powodu trudności z chodzeniem), badacz pojedzie do domu pacjenta.

CIĘŻKIE KRWAWIENIE

• Jakiekolwiek śmiertelne krwawienie (wszystkie przyczyny zostaną opisane)
• Krwawienie zagrażające życiu: spadek stężenia hemoglobiny o co najmniej 50 g/l, niedociśnienie wymagające podania leków inotropowych (wstrząs krwotoczny); objawowy krwotok śródczaszkowy; lub transfuzji co najmniej 4 jednostek krwinek czerwonych
• Poważne krwawienie, zdefiniowane jako powodujące znaczną niepełnosprawność (z utrzymującymi się następstwami); krwawienie wewnątrzgałkowe prowadzące do znacznej utraty wzroku; lub przetoczenie 1-3 jednostek krwinek czerwonych

DEFINICJA NADREAKTYWNOŚCI NA ASPIRYNĘ

• Dla PFA-100 przy użyciu kartridża z C-EPI (kolagen-epinefryna): czas okluzji < 150 sekund
• Chrono-Log Model 700 Krew pełna: powyżej 0 Ω z 0,75 mM kwasu arachidonowego
• Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: z kolagenem w stężeniu 1 mg/L i 5 mg/L, zgodnie ze wzorem 1 - (Szybkość agregacji przy 1 mg / Szybkość agregacji przy 5 mg). Nadreaktywność zostanie zdefiniowana dla wartości poniżej 0,50
• - Chrono-Log Model 700 Whole-Blood: z kolagenem w stężeniu 1 mg/L powyżej 10 Ω
• Płytki krwi: agregacja powyżej 60% z kwasem arachidonowym będzie uważana za oporną
• VerifyNow Aspirin Assay (Accumetrics): ≥ 550 jednostek reakcji aspiryny (ARU)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% agregatów płytek na powierzchni płytki po inkubacji z kwasem arachidonowym

POBIERANIE KRWI

Próbki krwi będą pobierane po przybyciu na SOR (przed pierwszą dawką aspiryny), w piątym dniu hospitalizacji, po trzech miesiącach i ponownie po 12 miesiącach. Próbki będą pobierane między 9 a 12 rano po całonocnym poście, z wyjątkiem próbki pobieranej po przybyciu na SOR. Krew zostanie pobrana z żyły przedłokciowej lub innej, jeśli to konieczne, do butelek z cytrynianem (3,2%; Vacuette, Greiner Bio-One) lub bezpośrednio do zestawu butelek Plateletworks. Próbki wyniosą około 20 ml. Opaska uciskowa nie zostanie założona na dłużej niż 30 sekund, a ruch nie będzie dozwolony przed lub w trakcie pobierania. Aby zapobiec aktywacji płytek krwi wywołanej pobraniem, nawet przy zachowaniu powyższych środków ostrożności, pierwsza 5 ml próbka zostanie odrzucona. Butelki zostaną napełnione do góry i pięciokrotnie delikatnie odwrócone w celu uzyskania prawidłowej mieszaniny krwi z antykoagulantem. W teście Plateletworks testy zostaną przeprowadzone w ciągu 10 minut od pobrania; pozostałe testy zostaną przeprowadzone w ciągu 30 minut

AGGREGOMETRIA POPRZEZ POMIAR IMPEDANCJI KRWI PEŁNEJ PRZY UŻYCIU CHRONOLOG MODEL 700 I OPROGRAMOWANIA (AGGRO/LINK-8, PA, USA)

Po pobraniu krwi pełnej z cytrynianem próbka zostanie przetworzona w mniej niż 30 minut. Pełna krew zostanie rozcieńczona 1:1 sterylną solą fizjologiczną (0,9%) i poddana stymulacji jednym z kilku odczynników (Chrono-Log, 0,5 mM kwas arachidonowy, 1 g/l kolagenu lub 5 g/l kolagenu). Maksymalna impedancja zostanie zmierzona za pomocą dwóch elektrod zanurzonych w próbce na 6 minut i wyrażona jako Ω.

PFA-100 (ANALIZA FUNKCJI PŁYTEK-100, SIEMENS, USA)

Próbki krwi do testów PFA-100® będą badane zgodnie z instrukcjami producenta. W przypadku wszystkich próbek przed analizą zostanie przeprowadzona procedura autotestu PFA-100®. Badanie zostanie przeprowadzone przy użyciu pełnej krwi cytrynianowej z wkładami kolagenowo-adrenalinowymi. Krew pełna będzie aspirowana w warunkach dużego naprężenia ścinającego przez otwór o średnicy 150 µm pokryty membraną nasączoną kolagenem i epinefryną. Czas potrzebny do zamknięcia otworu przez czop płytkowy będzie rejestrowany jako czas zamknięcia (mierzony w sekundach).

OZNACZANIE TROMOBOKSANA B2 W SUROWICY - ELISA

Po pobraniu krew zostanie natychmiast odwirowana (+4°C), a osocze natychmiast zamrożone w ciekłym azocie (-190°C), a następnie przeniesione do zamrażarki w temperaturze -80°C. Stężenie tromboksanu B2 w surowicy zostanie zmierzone metodą ELISA w dwóch powtórzeniach zgodnie z instrukcjami producenta i wyrażone jako ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, USA)

W skrócie, po pobraniu krwi do zestawów zawierających kwas arachidonowy, kolagen, ADP i EDTA, zostanie dokonana liczba płytek krwi metodą pomiaru impedancji (Horiba ABX, Montpellier, Francja), zgodnie ze standardowym protokołem Helena Laboratories (Helena Point of Care ® , Teksas, Stany Zjednoczone). Procent agregacji płytek krwi zostanie obliczony według następującego wzoru: % agregacji = [płytki krwi w EDTA - płytki krwi z agonistą]/płytki krwi w EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, USA

System punktowy VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, CA, USA) opiera się na turbidymetrycznym optycznym wykrywaniu agregacji płytek krwi w pełnej krwi. Pełna krew zostanie przeniesiona do standardowych kartridży zawierających liofilizowany preparat kulek pokrytych ludzkim fibrynogenem i kwas arachidonowy. Gdy nastąpi agregacja, system przekształci wyniki transmitancji jasności w jednostki reakcji aspiryny (ARU).

IMPACT-R, DIAMED, USA

Krew z cytrynianem (130 μl) umieszcza się w zestawie testowym (dołkach) zgodnie z protokołem producenta i poddaje działaniu przepływu ścinającego za pomocą obracającego się stożka przez 2 minuty (1800 s-1). Dołki zostaną następnie przemyte i zabarwione May Grünwald. Adhezja płytek krwi do powierzchni zostanie oceniona za pomocą systemu analizy obrazu podłączonego do Impact-R, a wyniki zostaną wyrażone jako procent zabarwionej powierzchni.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Do wszystkich obliczeń wykorzystane zostanie oprogramowanie IBM SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Baza danych zostanie utworzona przez SPSS Data Entry Builder 4.0 przy użyciu systemu podwójnego wprowadzania danych.

HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU

Faza Liczba miesięcy Daty kalendarzowe Działania próbne i szacunki

1. 13 03/2007 - 04/2008 Opracowanie protokołu
2. 2 05/2008 - 06/2008 Zakończenie postępowania
3. 5 07/2008 - 12/2008 Rewizja protokołu
4. 6 01/2009- 06/2009 Szkolenie
5. 12 07/2009 - 06/2010 Rekrutacja próbna główna w izbie przyjęć
6. 36 08.2009 - 06.2013 Kontynuacja
7. 3 07.2013 - 10.2013 Analiza i raportowanie.

KONFLIKT INTERESÓW

Nie ma zewnętrznych wpływów ani sponsorów na ankietę, gromadzenie lub analizę danych. Podobnie analiza statystyczna, przygotowanie i publikacja manuskryptów będą prowadzone w całości przez samych badaczy, we współpracy z epidemiologami i statystykami Wydziału Lekarskiego USP. Firmy i instytucje, które dostarczyły zestawy i sprzęt do badań płytek krwi zostaną opisane w wystąpieniach na konferencjach oraz w publikacjach