Hiperreatividade plaquetária à aspirina e acidente vascular cerebral (PLARAS)

O CONTEXTO

A aspirina é a terapia antitrombótica de escolha para pacientes na fase aguda ou crônica de doenças vasculares, cardíacas e neurológicas, a menos que haja uma indicação específica para varfarina sódica (por exemplo, trombo cardíaco, fibrilação atrial crônica, isquemia cardioembólica AVC). Estudos recentes, incluindo algumas meta-análises, sugerem que 5-60% dos pacientes com doença cardiovascular que usam aspirina apresentam alguma resistência plaquetária à droga. No entanto, os estudos disponíveis incluem vários erros metodológicos que dificultam a interpretação e a aplicação prática. Assim, a incidência e o resultado da resistência plaquetária permanecem pouco compreendidos, especialmente em pacientes com AVC isquêmico. Além disso, poucos estudos incluíram pacientes em acompanhamento ambulatorial

TERAPIA COM ASPIRINA

A dose de aspirina a ser prescrita neste estudo será de 300 mg por via oral ou por sonda nasogástrica uma vez ao dia (terapia assistida), com tomografia de primeira dose logo após a admissão caso o paciente não tenha indicação de terapia trombolítica. Após a fase aguda, os pacientes receberão aspirina na dose de 200 mg/dia. A aspirina será administrada em uma preparação "simples" (sem tampão, sem liberação prolongada)

ANÁLISE DO RESULTADO DURANTE A FASE HOSPITAL

Os desfechos serão avaliados diariamente durante a internação até a alta do paciente. O médico, o paciente e os pesquisadores não terão acesso aos resultados dos testes de função plaquetária. O número de dias de internação será revisto, incluindo o número de dias de internação na unidade de terapia intensiva. As mortes serão analisadas, e a causa da morte será descrita detalhadamente em cada caso. Os eletrocardiogramas serão examinados por um cardiologista experiente. Os ecocardiogramas serão examinados por um cardiologista experiente e especializado neste método. A tomografia será examinada por um neurorradiologista experiente e a ressonância/angiografia por ressonância será avaliada por outro neurorradiologista experiente; ambos serão cegos para os resultados de plaquetas. Os resultados serão julgados por um comitê composto por um neurologista, um hematologista, um neurorradiologista, um cardiologista e um epidemiologista, todos cegos para os resultados da função plaquetária

MONITORAMENTO E GESTÃO APÓS A ALTA DO HOSPITAL

Os resultados serão analisados ​​por meio de entrevistas 3, 12, 24 e 36 meses após o evento neurológico inicial, bem como com entrevistas telefônicas mensais. Os resultados adversos potenciais (morte, hospitalização, exames diagnósticos realizados, solicitação de tratamento de qualquer condição ou novo aparecimento de sintomas) serão avaliados detalhadamente pelo comitê de investigadores deste estudo. Durante essa avaliação, o médico, o paciente e os pesquisadores não terão acesso aos resultados dos exames de função plaquetária. Os resultados serão julgados por um comitê composto por um neurologista, um hematologista, um neurorradiologista, um cardiologista e um epidemiologista, todos cegos para os resultados do teste de plaquetas A adesão (uso diário) será investigada de maneira ativa em todos os retornos visitas e através de contacto telefónico mensal. Este estudo incluirá entrevistas com pacientes e entrevistas separadas com famílias, além de revisões da embalagem da aspirina. Além disso, a adesão será avaliada pela medição do tromboxano B2 sérico.

• O contato telefônico mensal com o paciente e sua família será usado para determinar se o paciente permaneceu estável ou teve algum desfecho adverso (morreu, precisou procurar atendimento médico ou apresentou novos sintomas). Na presença de tais desfechos, investigaremos os detalhes (atestado de óbito, relatório de internação e análise dos exames diagnósticos realizados). Além disso, investigaremos os registros e relatórios médicos associados a quaisquer consultas ou admissões.
• A avaliação aos três e doze meses consistirá em vários testes de função plaquetária; além disso, será aplicado um questionário padronizado. Os doentes que não comparecerem à consulta serão contactados no prazo de 30 dias. Se ainda assim o paciente não puder comparecer à consulta (por exemplo, por dificuldade de locomoção), o pesquisador irá até a casa do paciente.

SANGRAMENTO GRAVE

• Qualquer evento hemorrágico fatal (todas as causas serão descritas)
• Sangramento com risco de vida: queda da hemoglobina de pelo menos 50 g/L, hipotensão requerendo inotrópicos (choque hemorrágico); hemorragia intracraniana sintomática; ou transfusão de pelo menos 4 unidades de glóbulos vermelhos
• Sangramento maior, definido como significativamente incapacitante (com sequelas persistentes); sangramento intraocular levando a perda significativa da visão; ou transfusão de 1-3 unidades de glóbulos vermelhos

DEFINIÇÃO DE HIPER-REATIVIDADE À ASPIRINA

• Para PFA-100 usando um cartucho com C-EPI (colágeno-epinefrina): tempo de oclusão < 150 segundos
• Chrono-Log Modelo 700 Sangue Total: acima de 0 Ω com 0,75 mM de ácido araquidônico
• Chrono-Log Modelo 700 Whole-Blood: com colágeno a 1 mg/L e 5 mg/L, conforme fórmula 1 - (Taxa de agregação com 1 mg / Taxa de agregação com 5 mg). A hiperreatividade será definida para valores abaixo de 0,50
• - Chrono-Log Modelo 700 Whole-Blood: com colágeno a 1 mg/L acima de 10 Ω
• Plaquetas: agregação de mais de 60% com ácido araquidônico será considerada resistente
• Ensaio de aspirina VerifyNow (Accumetrics): ≥ 550 unidades de reação de aspirina (ARUs)
• Impact-R (Diamed) > 3,2% de agregados plaquetários na superfície da placa após incubação com ácido araquidônico

COLETA DE SANGUE

Amostras de sangue serão coletadas na chegada ao pronto-socorro (antes da primeira dose de aspirina), no quinto dia de internação, após três meses e novamente após 12 meses. As amostras serão coletadas entre 9h e 12h após jejum noturno, exceto a amostra coletada na chegada ao pronto-socorro. O sangue será coletado da veia antecubital, ou de outra veia se necessário, em frascos de citrato (3,2%; Vacuette, Greiner Bio-One) ou diretamente no kit de frascos Plateletworks. As amostras totalizarão aproximadamente 20 ml. O torniquete não será aplicado por mais de 30 segundos e não será permitido o movimento antes ou durante a coleta. Para evitar a ativação plaquetária induzida pela coleta, mesmo com os cuidados acima, os primeiros 5 ml de amostra serão descartados. Os frascos serão enchidos até ao topo e suavemente invertidos cinco vezes para obter a mistura correcta de sangue com anticoagulante. No teste de Plaquetas, os ensaios serão realizados em até 10 minutos após a coleta; os ensaios restantes serão conduzidos dentro de 30 minutos

AGGREGOMETRIA POR MEDIÇÃO DA IMPEDÂNCIA DE SANGUE TOTAL USANDO CRONOLOG MODELO 700 E SOFTWARE (AGGRO/LINK-8, PA, EUA)

Após a coleta de sangue total citratado, a amostra será processada em menos de 30 minutos. O sangue total será diluído 1:1 com solução salina estéril (0,9%) e estimulado com um dos vários reagentes (Chrono-Log, ácido araquidônico 0,5 mM, 1 g/L de colágeno ou 5 g/L de colágeno). A impedância máxima será medida com dois eletrodos imersos na amostra por 6 minutos e expressa em Ω.

PFA-100 (PLATELET FUNCTION ANALYZE-100, SIEMENS, EUA)

As amostras de sangue para ensaios PFA-100® serão testadas de acordo com as instruções do fabricante. Para todas as amostras, o procedimento de autoteste PFA-100® será executado antes da análise. Os testes serão realizados usando sangue total citratado com cartuchos de colágeno-epinefrina. O sangue total será aspirado sob condições de alta tensão de cisalhamento através de uma abertura de 150 µm coberta por uma membrana impregnada com colágeno e epinefrina. O tempo necessário para ocluir a abertura por um tampão de plaquetas será registrado como o tempo de fechamento (medido em segundos).

DETERMINAÇÃO DE SÉRO TROBOXANO B2 - ELISA

Após a coleta, o sangue será imediatamente centrifugado (+4°C), e o plasma imediatamente congelado em nitrogênio líquido (-190°C) e então transferido para um freezer a -80°C. O tromboxano B2 sérico será medido por ELISA em duplicata de acordo com as instruções do fabricante e expresso em ng/ml.

PLATELETWORKS (HELENA CORPORATION, EUA)

Resumidamente, após a coleta de sangue em kits contendo ácido araquidônico, colágeno, ADP e EDTA, serão feitas contagens de plaquetas por medição de impedância (Horiba ABX, Montpellier, França), de acordo com o protocolo padrão dos Laboratórios Helena (Helena Point of Care ® , Texas, EUA). A porcentagem de agregação plaquetária será calculada pela seguinte fórmula: % de agregação = [plaquetas em EDTA - plaquetas com agonista]/ plaquetas em EDTA x 100

VERIFYNOW ASPIRIN, ACCUMETRICS, EUA

O sistema de ponto de atendimento VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, CA, EUA) é baseado na detecção óptica turbidimétrica da agregação plaquetária em sangue total. O sangue total será transferido para cartuchos padrão contendo uma preparação liofilizada de esferas revestidas com fibrinogênio humano e ácido araquidônico. Conforme ocorre a agregação, o sistema converterá os resultados de transmitância de luminosidade em unidades de reação de aspirina (ARUs).

IMPACT-R, DIAMED, EUA

Sangue citratado (130 μL) será colocado no kit de teste (poços) de acordo com o protocolo do fabricante e submetido a fluxo de cisalhamento usando um cone rotativo por 2 minutos (1800 s-1). Os poços serão então lavados e corados com May Grünwald. A adesão das plaquetas à superfície será avaliada por meio de um sistema de análise de imagem conectado ao Impact-R, e os resultados serão expressos em porcentagem de área corada.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Para todos os cálculos, será utilizado o software IBM SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). O banco de dados será criado pelo SPSS Data Entry Builder 4.0 usando o sistema de entrada dupla.

CRONOGRAMA DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROJETO

Fase Nº de Meses Datas do calendário Atividades de teste e estimativas

1. 13 03/2007 - 04/2008 Desenvolvimento de protocolo
2. 2 05/2008 - 06/2008 Finalização do Procedimento
3. 5 07/2008 - 12/2008 Revisão do Protocolo
4. 6 01/2009- 06/2009 Formação
5. 12 07/2009 - 06/2010 Recrutamento para julgamento principal em pronto-socorro
6. 36 08/2009 - 06/2013 Acompanhamento
7. 3 07/2013 - 10/2013 Análise e relatórios.

CONFLITO DE INTERESSES

Não há influência externa ou patrocinador para a pesquisa, coleta ou análise de dados. Da mesma forma, a análise estatística, preparação e publicação dos manuscritos serão realizadas inteiramente pelos próprios pesquisadores, em conjunto com epidemiologistas e estatísticos da Faculdade de Medicina da USP. As empresas e instituições que forneceram os kits e equipamentos para os testes de plaquetas serão descritas em apresentações em congressos e em publicações