Aspirine Statines ou les deux pour la réduction de la génération de thrombine chez les personnes diabétiques (RATIONAL)

Malgré le profil de risque cardiovasculaire très élevé, les preuves de l'efficacité de l'aspirine chez les personnes atteintes de diabète sont rares.

La méta-analyse sur l'efficacité du traitement antiplaquettaire portant sur un total d'environ 5 000 sujets diabétiques indique une réduction non significative du risque d'événements cardiovasculaires majeurs de 7 %, contre une réduction de 25 % documentée dans les études de prévention secondaire.

Le diabète pourrait représenter un cas particulier de résistance à l'aspirine, bien qu'aucune étude spécifique n'ait, à notre connaissance, pleinement exploré cette hypothèse. La faible réactivité plaquettaire à l'aspirine a été récemment proposée comme une explication possible de l'échec du traitement antiplaquettaire pour prévenir les événements cardiovasculaires. La réduction de l'activité de l'aspirine chez certains patients est indiquée par l'échec de la suppression adéquate de la synthèse du thromboxane-A2, comme documenté par la présence de niveaux élevés de ses métabolites urinaires.

Le manque substantiel de preuves claires se reflète dans la faible utilisation de ce médicament dans la pratique clinique ; en effet, seuls 10 % des patients diabétiques sont traités par aspirine pour la prévention des événements cardiovasculaires.

D'autre part, les statines offrent une efficacité similaire pour la prévention des événements cardiovasculaires majeurs dans les populations avec et sans diabète.

Il a été récemment démontré que la réponse plaquettaire à l'aspirine est réduite de manière linéaire avec l'augmentation des taux plasmatiques de cholestérol. La présence de dyslipidémie, particulièrement fréquente chez les patients diabétiques, pourrait ainsi être au moins en partie responsable d'une moindre efficacité de l'aspirine dans cette population. L'utilisation concomitante de statines pourrait ainsi restaurer la sensibilité plaquettaire normale à l'aspirine en réduisant le taux de cholestérol

Une raison supplémentaire d'émettre l'hypothèse d'un effet positif des statines dans l'amélioration de la réponse plaquettaire à l'aspirine est liée à leurs propriétés anti-inflammatoires

Alors que l'efficacité de l'aspirine versus placebo chez les patients diabétiques est actuellement à l'étude, les effets additifs de l'aspirine et des statines dans cette population restent à étudier. Cet aspect est particulièrement intéressant à la lumière du débat existant concernant la nécessité d'interventions multiples pour réduire le risque cardiovasculaire total.

Compte tenu de ces prémisses, il est important d'évaluer l'efficacité de l'utilisation de l'aspirine en prévention primaire des événements cardiovasculaires en association avec un traitement par statines lorsqu'elle est incluse dans une stratégie de contrôle global du risque.

L'étude RATIONAL évaluera si l'utilisation combinée d'aspirine (100 mg par jour) et de statines (atorvastatine 40 mg par jour) est supérieure à l'utilisation de ces agents uniques pour la réduction de la génération de thrombine chez les patients diabétiques et sans antécédents d'événements cardiovasculaires.