Un essai de prednisolone adjuvante et de mycobactérie avec immunothérapie dans la péricardite tuberculeuse (IMPI)

Résumé du projet de recherche La péricardite tuberculeuse est l'une des formes les plus sévères d'infection à Mycobacterium tuberculosis, entraînant le décès ou l'incapacité cardiaque chez près de la moitié des personnes atteintes malgré la chimiothérapie antituberculeuse. L'atténuation de la réponse inflammatoire dans la péricardite tuberculeuse peut améliorer les résultats en réduisant la probabilité de tamponnade cardiaque et de constriction péricardique. Une méta-analyse de tous les essais contrôlés randomisés sur les corticostéroïdes pour la péricardite tuberculeuse a montré une tendance à la réduction de la mortalité, mais les études étaient trop petites pour confirmer un effet sur la survie. L'inquiétude demeure que les corticostéroïdes pourraient augmenter la fréquence des infections opportunistes et des cancers chez les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). En plus des preuves prometteuses mais non concluantes sur les stéroïdes d'appoint, il existe des preuves préliminaires suggérant que des doses répétées d'immunothérapie à Mycobacterium w pourraient réduire l'inflammation associée à la tuberculose extrapulmonaire et augmenter le nombre de cellules CD4 chez les personnes infectées par le VIH. Ces premières observations restent à tester dans un grand essai randomisé avec comme critère d'évaluation la mortalité.

L'essai Investigation of the Management of Pericarditis in Africa (IMPI [prononcé comme « ee-mp-ee », pour les guerriers zoulou]) évaluera l'efficacité et l'innocuité de la prednisolone orale ou d'un placebo et de l'immunothérapie à Mycobacterium w ou d'un placebo chez 1400 patients atteints de tuberculose péricardique. effusion. Cet essai déterminera également la faisabilité de mener un essai clinique multicentrique à grande échelle chez des patients atteints de péricardite tuberculeuse en Afrique subsaharienne.

Hypothèse : Nous émettons l'hypothèse que les patients suspects de péricardite tuberculeuse randomisés pour recevoir de la prednisolone orale adjuvante pendant 6 semaines auront une réduction de 30 % de la mortalité par rapport au placebo, et que les patients randomisés pour recevoir des injections de Mycobacterium w pendant 6 mois auront une meilleure survie par rapport au placebo.

Objectifs : Les principaux objectifs de l'essai IMPI sont les suivants : a) déterminer l'efficacité de l'immunothérapie orale à base de prednisolone et de Mycobacterium w dans la réduction du résultat composite de décès, de constriction ou de drainage péricardique pour la tamponnade cardiaque chez les patients présentant un épanchement péricardique tuberculeux, b) évaluer l'innocuité et les effets interactifs de la co-administration de la prednisolone et de l'immunothérapie à Mycobacterium w, et c) démontrer la faisabilité de mener une étude chez des patients atteints d'épanchement péricardique tuberculeux en Afrique subsaharienne, et établir l'infrastructure pour mener l'étude à grande échelle Essai IMPI dans une phase pilote interne des 200 premiers participants.

Si la phase pilote interne est positive, tous les patients seront transférés dans l'essai IMPI à grande échelle. Le premier décès sera enregistré pour améliorer les estimations des résultats de l'essai à grande échelle. Les résultats secondaires de l'essai à grande échelle comprendront : 1) la constriction, 2) le taux d'occurrence de tamponnade cardiaque nécessitant une péricardiocentèse, 3) le taux de résolution de l'épanchement péricardique, 4) l'amélioration de la classe fonctionnelle.

Conception de l'étude : L'IMPI est un essai pilote factoriel 2x2 randomisé en double aveugle contrôlé par placebo qui recrutera 1400 patients de plusieurs centres au Kenya, au Malawi, au Mozambique, au Nigeria, en Sierra Leone, en Afrique du Sud, en Ouganda et au Zimbabwe. Les patients atteints de péricardite tuberculeuse qui remplissent les critères d'inclusion seront randomisés pour recevoir de la prednisolone orale ou un placebo pendant 6 semaines et une injection de Mycobacterium w ou un placebo pendant 6 mois. Les patients seront suivis de près pendant la période d'intervention (aux semaines 2, 4, 6 et aux mois 3 et 6). Un suivi semestriel sera effectué par la suite pendant un maximum de deux ans. Le recrutement des 1400 patients se fera sur 54 mois, avec un suivi minimum de 6 mois pour les derniers participants recrutés dans l'essai. L'Institut de recherche sur la santé de la population de l'Université McMaster gérera et coordonnera l'étude en association avec le bureau du projet IMPI situé dans le département de médecine de l'hôpital Groote Schuur, au Cap, en Afrique du Sud.