Un ensayo de prednisolona adyuvante y Mycobacterium con inmunoterapia en pericarditis tuberculosa (IMPI)

Resumen de la propuesta de investigación La pericarditis tuberculosa es una de las formas más graves de infección por Mycobacterium tuberculosis, provocando la muerte o discapacidad cardiaca en casi la mitad de los afectados a pesar de la quimioterapia antituberculosa. La atenuación de la respuesta inflamatoria en la pericarditis tuberculosa puede mejorar el resultado al reducir la probabilidad de taponamiento cardíaco y constricción pericárdica. Un metanálisis de todos los ensayos controlados aleatorios de corticosteroides para la pericarditis tuberculosa mostró una tendencia hacia la reducción de la mortalidad, pero los estudios fueron demasiado pequeños para confirmar algún efecto sobre la supervivencia. Persiste la preocupación de que los corticosteroides puedan aumentar la frecuencia de infecciones oportunistas y cánceres en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además de la evidencia prometedora pero no concluyente sobre los esteroides adyuvantes, hay evidencia preliminar que sugiere que las dosis repetidas de inmunoterapia con Mycobacterium w pueden reducir la inflamación asociada con la tuberculosis extrapulmonar y aumentar el recuento de células CD4 en personas infectadas con el VIH. Estas primeras observaciones aún deben probarse en un gran ensayo aleatorizado con el criterio de valoración estricto de la mortalidad.

El ensayo Investigación del manejo de la pericarditis en África (IMPI [pronunciado como 'ee-mp-ee', para los guerreros zulúes]) evaluará la efectividad y la seguridad de la prednisolona oral o el placebo y la inmunoterapia con Mycobacterium w o el placebo en 1400 pacientes con pericardio tuberculoso efusión. Este ensayo también determinará la viabilidad de realizar un ensayo clínico multicéntrico a gran escala en pacientes con pericarditis tuberculosa en el África subsahariana.

Hipótesis: Nuestra hipótesis es que los pacientes con sospecha de pericarditis tuberculosa asignados al azar a prednisolona oral adyuvante durante 6 semanas tendrán una reducción del 30 % en la mortalidad en comparación con el placebo, y que los pacientes asignados al azar a inyecciones de Mycobacterium w durante 6 meses tendrán una mejor supervivencia en comparación con el placebo.

Objetivos: Los objetivos principales del ensayo IMPI son: a) determinar la eficacia de la inmunoterapia con prednisolona oral y Mycobacterium w para reducir el resultado compuesto de muerte, constricción o drenaje pericárdico por taponamiento cardíaco en pacientes con derrame pericárdico tuberculoso, b) evaluar la seguridad y los efectos interactivos de la coadministración de prednisolona y Mycobacterium w inmunoterapia, y c) demostrar la viabilidad de realizar un estudio en pacientes con derrame pericárdico tuberculoso en el África subsahariana, y establecer la infraestructura para realizar el estudio a gran escala Ensayo IMPI en fase piloto interna de los primeros 200 participantes.

Si la fase piloto interna es positiva, todos los pacientes pasarán al ensayo IMPI a gran escala. La primera ocurrencia de muerte se registrará para mejorar las estimaciones de los resultados del ensayo a gran escala. Los resultados secundarios del ensayo a gran escala incluirán: 1) constricción, 2) tasa de ocurrencia de taponamiento cardíaco que requiere pericardiocentesis, 3) tasa de resolución del derrame pericárdico, 4) mejora en la clase funcional.

Diseño del estudio: IMPI es un ensayo piloto factorial 2x2, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que inscribirá a 1400 pacientes de múltiples centros en Kenia, Malawi, Mozambique, Nigeria, Sierra Leona, Sudáfrica, Uganda y Zimbabue. Los pacientes con pericarditis tuberculosa que cumplan los criterios de inclusión serán asignados aleatoriamente para recibir prednisolona oral o placebo durante 6 semanas y Mycobacterium w inyectable o placebo durante 6 meses. Los pacientes serán seguidos de cerca durante el período de intervención (en las semanas 2, 4, 6 y meses 3 y 6). Posteriormente se realizará un seguimiento semestral hasta por dos años. El reclutamiento de los 1400 pacientes se realizará durante 54 meses, con un seguimiento mínimo de 6 meses para los últimos participantes reclutados en el ensayo. El Instituto de Investigación de Salud de la Población de la Universidad McMaster administrará y coordinará el estudio en asociación con la Oficina de Proyectos IMPI que se encuentra en el Departamento de Medicina, Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica.