Prévention du rétrécissement de l'intention avec hypoglycémie agressive avec la pioglitazone chez les patients diabétiques (PPAR-G)

Contexte : Malgré les stents à élution médicamenteuse (DES), les patients diabétiques restent à haut risque de resténose et de mauvais résultats cliniques après une intervention coronarienne percutanée (ICP). Des études ont suggéré qu'un mauvais contrôle glycémique et une résistance à l'insuline pourraient être des facteurs prédictifs de mauvais résultats après une ICP. Il existe des études contradictoires quant à savoir si les stratégies visant à améliorer le contrôle glycémique peuvent améliorer les résultats après une ICP. Les thiazolidinediones, telles que la pioglitazone (PIO), peuvent avoir des effets anti-resténotiques, indépendamment du contrôle glycémique.

Conception de l'étude : Cette étude était un essai à conception parallèle, prospectif, randomisé, en ouvert et en aveugle (PROBE). Les patients diabétiques de type 2, traités par un régime alimentaire ou des médicaments antidiabétiques oraux (sulfonylurée vs metformine ou combinaison ; mais pas de thiazolidinedione ni d'insuline), qui subissent une ICP élective ou urgente avec pose de stent étaient éligibles. Cinquante patients diabétiques de type 2 ont été assignés au hasard soit : contrôle glycémique intensif : pioglitazone (PIO ; 30 mg/j x 6 mois) en plus de la titration des hypoglycémiants oraux (OHA) pour obtenir une HbA1c < 6 % (PIO : n=25) vs contrôle glycémique conservateur : titrage de l'OHA pour obtenir HbA1c<7% (CONTROL : n=25). L'échographie intravasculaire (IVUS) a été réalisée immédiatement après l'ICP et répétée à 6 mois pour déterminer l'effet sur le volume et la surface de la plaque néo-intimale. Le stenting coronaire a été réalisé de manière standard, avec l'utilisation systématique d'un inhibiteur de la glycoprotéine 2b/3a au cours de la procédure. D'août 2002 à juin 2005, le DES n'était pas autorisé dans le protocole. Après juin 2005, nous avons modifié le protocole pour autoriser le DES, car ils étaient devenus couramment utilisés chez les patients diabétiques dans notre établissement, en particulier pour la taille des vaisseaux <3 mm et/ou la longueur de la lésion> 15 mm. Le DES a été utilisé chez 7 sujets PIO et 11 sujets CONTROL, et des stents métalliques nus (BMS) chez les autres. Les patients ont ensuite été suivis avec des visites à la clinique à 1, 3 et 6 mois. L'OHA, autre que la pioglitazone, a été ajustée de manière progressive afin d'atteindre les cibles d'HbA1c. Les autres médicaments concomitants, y compris les anti-angineux, les hypolipidémiants et les antihypertenseurs, ont été ajustés en fonction de leur besoin clinique et des lignes directrices canadiennes en vigueur. Après 6 mois de traitement, ou avant si indiqué cliniquement, tous les sujets devaient revenir pour un nouveau cathétérisme cardiaque, y compris une angiographie coronarienne et une IVUS répétées du vaisseau intervenu pour évaluer le changement en série des dimensions luminales. Le sang à jeun a été prélevé pour la glycémie plasmatique, l'HbA1c, l'insuline, le profil lipidique, la hs-CRP, l'adiponectine, la leptine, la métalloprotéinase matricielle-9 et l'interleukine-6 ​​au moment de l'ICP et de l'IVUS de suivi. Si le patient a développé des symptômes ischémiques récurrents avant 6 mois, l'IVUS finale pourrait être réalisée plus tôt, s'il s'avérait qu'il présentait une resténose cliniquement significative (sténose de diamètre > 50 %). Sinon, les patients étaient toujours encouragés à suivre leur protocole IVUS pendant 6 mois. 41 patients (n=20 PIO, n=21 CONTROL) avaient des paires analysables d'IVUS.

Hypothèse de l'étude : Nous avons émis l'hypothèse qu'il y aurait significativement moins de prolifération néointimale sur IVUS à 6 mois dans le groupe recevant un contrôle glycémique agressif plus la pioglitazone de thiazolidinedione. Nous avons également émis l'hypothèse que la réduction de l'hyperplasie néointimale sera probablement liée à des améliorations du contrôle glycémique (HbA1c) et de la résistance à l'insuline. De plus, nous voulions explorer les prédicteurs biochimiques (paramètres du glucose, lipides, marqueurs inflammatoires, adipokines) de la prolifération néointimale.