Prävention einer sofortigen Verengung mit aggressiver Glukosesenkung mit Pioglitazon bei Diabetikern (PPAR-G)

Hintergrund: Trotz medikamentenfreisetzender Stents (DES) besteht bei Diabetikern nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) weiterhin ein hohes Risiko für Restenose und schlechte klinische Ergebnisse. Studien deuten darauf hin, dass eine schlechte Blutzuckerkontrolle und eine Insulinresistenz Prädiktoren für schlechte Ergebnisse nach einer PCI sein könnten. Es gibt widersprüchliche Studien darüber, ob Strategien zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle die Ergebnisse nach einer PCI verbessern können. Thiazolidindione wie Pioglitazon (PIO) können unabhängig von der Blutzuckerkontrolle antirestenotische Vorteile haben.

Studiendesign: Bei dieser Studie handelte es sich um eine prospektive, randomisierte, offene Studie mit parallelem Design und verblindetem Endpunkt (PROBE) an einem einzigen Zentrum. Teilnahmeberechtigt waren Typ-2-Diabetiker, die mit einer Diät oder oralen Antidiabetika (Sulfonylharnstoff vs. Metformin oder Kombination; aber kein Thiazolidindion oder Insulin) behandelt wurden und sich einer elektiven oder dringenden PCI mit Stentimplantation unterziehen. Fünfzig Patienten mit Typ-2-Diabetes wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer intensiven Blutzuckerkontrolle: Pioglitazon (PIO; 30 mg/Tag x 6 Monate) zusätzlich zur Titration oraler Antidiabetika (OHA) zugeteilt, um einen HbA1c-Wert < 6 % (PIO: n=25) zu erreichen. vs. konservative Blutzuckerkontrolle: Titration von OHA, um HbA1c < 7 % zu erreichen (KONTROLLE: n=25). Unmittelbar nach der PCI wurde ein intravaskulärer Ultraschall (IVUS) durchgeführt und nach 6 Monaten wiederholt, um die Auswirkung auf das Volumen und die Fläche der neointimalen Plaques zu bestimmen. Die Koronarstentierung wurde standardmäßig durchgeführt, wobei während des Eingriffs routinemäßig ein Glykoprotein-2b/3a-Inhibitor eingesetzt wurde. Von August 2002 bis Juni 2005 waren DES im Protokoll nicht zulässig. Nach Juni 2005 haben wir das Protokoll geändert, um DES zuzulassen, da es in unserer Einrichtung routinemäßig bei Diabetikern eingesetzt wird, insbesondere bei Gefäßgrößen < 3 mm und/oder Läsionslängen > 15 mm. DES wurde bei 7 PIO- und 11 CONTROL-Probanden verwendet, bei den übrigen wurden Bare-Metal-Stents (BMS) verwendet. Die Patienten wurden dann mit Klinikbesuchen nach 1, 3 und 6 Monaten beobachtet. Andere OHA als Pioglitazon wurden schrittweise angepasst, um die HbA1c-Ziele zu erreichen. Andere Begleitmedikamente, darunter Antianginika, lipidsenkende Therapie und blutdrucksenkende Medikamente, wurden entsprechend ihrem klinischen Bedarf und den aktuellen kanadischen Richtlinien angepasst. Nach 6-monatiger Behandlung oder bei klinischer Indikation davor sollten alle Probanden zur wiederholten Herzkatheteruntersuchung zurückkehren, einschließlich einer wiederholten Koronarangiographie und IVUS des intervenierten Gefäßes, um die serielle Änderung der Lumendimensionen zu beurteilen. Zum Zeitpunkt der PCI und bei der Nachuntersuchung wurde Nüchternblut auf Plasmaglukose, HbA1c, Insulin, Lipidprofil, hs-CRP, Adiponektin, Leptin, Matrix-Metalloproteinase-9 und Interleukin-6 gesammelt. Wenn der Patient vor Ablauf von 6 Monaten wiederkehrende ischämische Symptome entwickelte, konnte die endgültige IVUS früher durchgeführt werden, wenn eine klinisch signifikante Restenose (Durchmesserstenose > 50 %) festgestellt wurde. Ansonsten wurden die Patienten weiterhin dazu angehalten, die protokollierte 6-monatige IVUS-Nachuntersuchung durchzuführen. 41 Patienten (n=20 PIO, n=21 CONTROL) hatten analysierbare IVUS-Paare.

Studienhypothese: Wir stellten die Hypothese auf, dass es nach 6 Monaten in der Gruppe, die eine aggressive Blutzuckerkontrolle plus Thiazolidindion-Pioglitazon erhielt, zu einer deutlich geringeren sofortigen neointimalen Proliferation unter IVUS kommen würde. Wir stellten auch die Hypothese auf, dass die Verringerung der neointimalen Hyperplasie wahrscheinlich mit einer Verbesserung der Blutzuckerkontrolle (HbA1c) und der Insulinresistenz zusammenhängt. Darüber hinaus wollten wir die biochemischen Prädiktoren (Glukoseparameter, Lipide, Entzündungsmarker, Adipokine) für die neointimale Proliferation untersuchen.