Preventie van directe vernauwing met agressieve glucoseverlaging met pioglitazon bij diabetespatiënten (PPAR-G)

Achtergrond: Ondanks medicijnafgevende stents (DES), blijven diabetespatiënten een hoog risico op restenose en slechte klinische resultaten na percutane coronaire interventie (PCI). Studies hebben gesuggereerd dat slechte glykemische controle en insulineresistentie voorspellers kunnen zijn van slechte resultaten na PCI. Er zijn tegenstrijdige onderzoeken over de vraag of strategieën om de glykemische controle te verbeteren de resultaten na PCI kunnen verbeteren. Thiazolidinedionen, zoals pioglitazon (PIO), kunnen anti-restenotische voordelen hebben, onafhankelijk van glykemische controle.

Onderzoeksopzet: Dit onderzoek was een prospectief, gerandomiseerd, open-label, blinded-endpoint (PROBE) onderzoek met parallel ontwerp in één centrum. Patiënten met diabetes type 2, behandeld met een dieet of orale antidiabetica (sulfonylureum vs. metformine of combinatie; maar geen thiazolidinedion of insuline), die een electieve of dringende PCI met stenting ondergaan, kwamen in aanmerking. Vijftig diabetes type 2-patiënten werden willekeurig toegewezen aan ofwel: intensieve glykemische controle: pioglitazon (PIO; 30 mg/dag x 6 maanden) naast titratie van orale hypoglycemische middelen (OHA) om HbA1c <6% te krijgen (PIO: n=25) versus conservatieve glykemische controle: titratie van OHA om HbA1c<7% te krijgen (CONTROLE: n=25). Intravasculaire echografie (IVUS) werd onmiddellijk na PCI uitgevoerd en na 6 maanden herhaald om het effect op het volume en de oppervlakte van de neointimale plaque te bepalen. Het plaatsen van een coronaire stent werd op een standaardmanier uitgevoerd, met routinematig gebruik van een glycoproteïne 2b/3a-remmer tijdens de procedure. Van augustus 2002 tot juni 2005 waren DES niet toegestaan ​​in het protocol. Na juni 2005 hebben we het protocol gewijzigd om DES toe te staan, omdat ze routinematig werden gebruikt bij diabetespatiënten in onze instelling, met name voor bloedvatgrootte <3 mm en/of laesielengte>15 mm. DES werd gebruikt bij 7 PIO- en 11 CONTROL-proefpersonen, en bare metal stents (BMS) bij de rest. Patiënten werden vervolgens gevolgd met kliniekbezoeken na 1, 3 en 6 maanden. Andere OHA dan pioglitazon werden stapsgewijs aangepast om de HbA1c-streefwaarden te halen. Andere gelijktijdig toegediende medicatie, waaronder anti-angineuze middelen, lipidenverlagende therapie en antihypertensiva werden aangepast volgens hun klinische behoefte en de huidige Canadese richtlijnen. Na 6 maanden behandeling, of eerder indien klinisch geïndiceerd, moesten alle proefpersonen terugkomen voor herhaalde hartkatheterisatie, inclusief herhaalde coronaire angiografie en IVUS van het tussenliggende bloedvat om de seriële verandering in luminale afmetingen te beoordelen. Nuchter bloed werd verzameld voor plasmaglucose, HbA1c, insuline, lipidenprofiel, hs-CRP, adiponectine, leptine, matrix metalloproteïnase-9 en interleukine-6 ​​op het moment van PCI en bij de follow-up IVUS. Als de patiënt vóór 6 maanden recidiverende ischemische symptomen ontwikkelde, kon de laatste IVUS eerder worden uitgevoerd, als bleek dat er klinisch significante restenose was (diameterstenose > 50%). Anders werden patiënten nog steeds aangemoedigd om hun protocol 6 maanden IVUS-follow-up te krijgen. 41 patiënten (n=20 PIO, n=21 CONTROL) hadden analyseerbare IVUS-paren.

Onderzoekshypothese: Onze hypothese was dat er na 6 maanden significant minder directe neo-intimale proliferatie zou zijn bij IVUS in de groep die agressieve glykemische controle kreeg plus de thiazolidinedion pioglitazon. We veronderstelden ook dat de vermindering van neointimale hyperplasie waarschijnlijk verband zal houden met verbeteringen in glykemische controle (HbA1c) en insulineresistentie. Daarnaast wilden we de biochemische voorspellers (glucoseparameters, lipiden, ontstekingsmarkers, adipokines) voor neointimale proliferatie onderzoeken.