Prevence přeměny intentu s agresivním snižováním glukózy pomocí pioglitazonu u diabetiků (PPAR-G)

Východiska: Navzdory stentům uvolňujícím léky (DES) zůstávají diabetici po perkutánní koronární intervenci (PCI) vystaveni vysokému riziku restenózy a špatným klinickým výsledkům. Studie naznačují, že špatná glykemická kontrola a inzulinová rezistence mohou být prediktory špatných výsledků po PCI. Existují protichůdné studie o tom, zda strategie ke zlepšení kontroly glykémie mohou zlepšit výsledky po PCI. Thiazolidindiony, jako je pioglitazon (PIO), mohou mít antirestenotické přínosy nezávisle na glykemické kontrole.

Uspořádání studie: Tato studie byla prospektivní, randomizovaná, otevřená, zaslepená a se zaslepeným koncovým bodem (PROBE) s paralelním designem v jediném centru. Pacienti s diabetem 2. typu, léčení dietou nebo perorálními antidiabetiky (sulfonylurea vs. metformin nebo kombinace; ale bez thiazolidindionu nebo inzulínu), kteří podstupují elektivní nebo urgentní PCI se stentováním, byli vhodní. Padesát pacientů s diabetem 2. typu bylo náhodně přiřazeno buď k: intenzivní glykemické kontrole: pioglitazonu (PIO; 30 mg/d x 6 měsíců) navíc k titraci perorálních hypoglykemických látek (OHA) k dosažení HbA1c<6 % (PIO: n=25) vs. konzervativní kontrola glykémie: titrace OHA k získání HbA1c<7 % (KONTROLA: n=25). Intravaskulární ultrazvuk (IVUS) byl proveden bezprostředně po PCI a opakován po 6 měsících, aby se stanovil účinek na objem a plochu intentového neointimálního plaku. Koronární stentování bylo provedeno standardním způsobem s rutinním použitím inhibitoru glykoproteinu 2b/3a během výkonu. Od srpna 2002 do června 2005 nebyly DES v protokolu povoleny. Po červnu 2005 jsme upravili protokol tak, aby umožňoval DES, protože se v našem zařízení staly rutinně používány u diabetických pacientů, zejména pro velikost cévy <3 mm a/nebo délku léze> 15 mm. DES byly použity u 7 PIO a 11 CONTROL subjektů a u zbytku byly použity holé kovové stenty (BMS). Pacienti byli následně sledováni na klinikách po 1, 3 a 6 měsících. OHA, jiné než pioglitazon, byly upraveny postupně, aby se dosáhlo cílů HbA1c. Další souběžná medikace, včetně antianginóz, hypolipidemické terapie a antihypertenzní medikace, byla upravena podle jejich klinické potřeby a aktuálních kanadských doporučení. Po 6 měsících léčby nebo dříve, pokud je to klinicky indikováno, se měli všichni jedinci vrátit k opakované srdeční katetrizaci, včetně opakované koronární angiografie a IVUS intervenované cévy, aby se vyhodnotila sériová změna rozměrů lumina. Krev nalačno byla odebrána pro stanovení glukózy v plazmě, HbA1c, inzulínu, lipidového profilu, hs-CRP, adiponektinu, leptinu, matrix metaloproteinázy-9 a interleukinu-6 v době PCI a při následném IVUS. Pokud se u pacienta rozvinuly recidivující ischemické symptomy před 6 měsíci, mohl být poslední IVUS proveden dříve, pokud by se zjistilo, že má klinicky významnou restenózu (stenóza průměru > 50 %). Jinak byli pacienti stále povzbuzováni k tomu, aby měli podle protokolu 6měsíční IVUS sledování. 41 pacientů (n=20 PIO, n=21 CONTROL) mělo analyzovatelné páry IVUS.

Hypotéza studie: Předpokládali jsme, že ve skupině, která dostávala agresivní glykemickou kontrolu plus thiazolidindion pioglitazon, bude po 6 měsících významně menší intentní neointimální proliferace při IVUS. Také jsme předpokládali, že snížení neointimální hyperplazie bude pravděpodobně souviset se zlepšením kontroly glykémie (HbA1c) a inzulínové rezistence. Dále jsme chtěli prozkoumat biochemické prediktory (glukózové parametry, lipidy, zánětlivé markery, adipokiny) pro neointimální proliferaci.