Prevención del estrechamiento instantáneo con reducción agresiva de la glucosa con pioglitazona en pacientes diabéticos (PPAR-G)

Antecedentes: a pesar de los stents liberadores de fármacos (SFA), los pacientes diabéticos siguen teniendo un alto riesgo de reestenosis y malos resultados clínicos después de la intervención coronaria percutánea (ICP). Los estudios han sugerido que el control glucémico deficiente y la resistencia a la insulina pueden predecir malos resultados después de la PCI. Hay estudios contradictorios sobre si las estrategias para mejorar el control glucémico pueden mejorar los resultados después de la PCI. Las tiazolidinedionas, como la pioglitazona (PIO), pueden tener beneficios antirestenóticos, independientemente del control glucémico.

Diseño del estudio: Este estudio fue un ensayo de diseño paralelo prospectivo, aleatorizado, abierto, de punto final cegado (PROBE) de un solo centro. Los pacientes diabéticos tipo 2, tratados con dieta o medicación antidiabética oral (sulfonilurea vs. metformina o combinación, pero sin tiazolidinediona o insulina), que se someten a ICP electiva o urgente con colocación de stent fueron elegibles. Cincuenta pacientes con diabetes tipo 2 fueron asignados aleatoriamente a: control glucémico intensivo: pioglitazona (PIO; 30 mg/d x 6 meses) además de la titulación de agentes hipoglucemiantes orales (OHA) para obtener HbA1c<6% (PIO: n=25) vs. control glucémico conservador: titulación de OHA para obtener HbA1c<7% (CONTROL: n=25). La ecografía intravascular (IVUS) se realizó inmediatamente después de la PCI y se repitió a los 6 meses para determinar el efecto sobre el volumen y el área de la placa neointimal instantánea. La colocación de stent coronario se llevó a cabo de manera estándar, con el uso rutinario de un inhibidor de la glicoproteína 2b/3a durante el procedimiento. Desde agosto de 2002 hasta junio de 2005, los DES no estaban permitidos en el protocolo. Después de junio de 2005, modificamos el protocolo para permitir DES, ya que se habían vuelto de uso rutinario en pacientes diabéticos en nuestra institución, especialmente para vasos de tamaño < 3 mm y/o longitud de la lesión > 15 mm. Se utilizaron SLF en 7 sujetos PIO y 11 CONTROL, y stents metálicos desnudos (BMS) en el resto. Luego, los pacientes fueron seguidos con visitas a la clínica a los 1, 3 y 6 meses. Los OHA, distintos de la pioglitazona, se ajustaron de forma escalonada para alcanzar los objetivos de HbA1c. Otros medicamentos concomitantes, incluidos los antianginosos, la terapia para reducir los lípidos y los medicamentos antihipertensivos, se ajustaron de acuerdo con su necesidad clínica y las pautas canadienses actuales. Después de 6 meses de tratamiento, o antes si estaba clínicamente indicado, todos los sujetos debían regresar para repetir el cateterismo cardíaco, incluida la repetición de la angiografía coronaria y la IVUS del vaso intervenido para evaluar el cambio en serie en las dimensiones luminales. Se recolectó sangre en ayunas para glucosa plasmática, HbA1c, insulina, perfil de lípidos, hs-CRP, adiponectina, leptina, metaloproteinasa de matriz-9 e interleucina-6 en el momento de la PCI y en el IVUS de seguimiento. Si el paciente desarrolló síntomas isquémicos recurrentes antes de los 6 meses, la IVUS final podría realizarse antes, si se encontrara una reestenosis clínicamente significativa (diámetro estenosis > 50%). De lo contrario, se animó a los pacientes a tener su protocolo IVUS de seguimiento de 6 meses. 41 pacientes (n=20 PIO, n=21 CONTROL) tenían pares analizables de IVUS.

Hipótesis del estudio: Planteamos la hipótesis de que habría una proliferación neointimal significativamente menor en IVUS a los 6 meses en el grupo que recibió un control glucémico intensivo más tiazolidinediona pioglitazona. También planteamos la hipótesis de que la reducción de la hiperplasia neointimal probablemente se relacione con mejoras en el control glucémico (HbA1c) y la resistencia a la insulina. Además, queríamos explorar los predictores bioquímicos (parámetros de glucosa, lípidos, marcadores inflamatorios, adipoquinas) para la proliferación neointimal.