Forebygging av umiddelbar fornyelse med aggressiv glukosesenking med pioglitazon hos diabetespasienter (PPAR-G)

Bakgrunn: Til tross for medikamenteluerende stenter (DES), har diabetespasienter fortsatt høy risiko for restenose og dårlige kliniske utfall etter perkutan koronar intervensjon (PCI). Studier har antydet dårlig glykemisk kontroll og insulinresistens kan være prediktorer for dårlige resultater etter PCI. Det er motstridende studier om strategier for å forbedre glykemisk kontroll kan forbedre resultatene etter PCI. Tiazolidindioner, som pioglitazon (PIO), kan ha anti-restenotiske fordeler, uavhengig av glykemisk kontroll.

Studiedesign: Denne studien var et enkeltsenter prospektivt, randomisert, åpent, blindet endepunkt (PROBE) parallell designforsøk. Type 2 diabetespasienter, behandlet med diett eller oral antidiabetisk medisin (sulfonylurea vs. metformin eller kombinasjon, men ingen tiazolidindion eller insulin), som gjennomgår elektiv eller akutt PCI med stenting, var kvalifisert. Femti type 2 diabetespasienter ble tilfeldig fordelt på enten: intensiv glykemisk kontroll: pioglitazon (PIO; 30 mg/d x 6 måneder) i tillegg til titrering av orale hypoglykemiske midler (OHA) for å få HbA1c <6 % (PIO: n=25) vs. konservativ glykemisk kontroll: titrering av OHA for å få HbA1c<7 % (KONTROLL: n=25). Intravaskulær ultralyd (IVUS) ble utført umiddelbart etter PCI og gjentatt etter 6 måneder for å bestemme effekten på instent neointimalt plakkvolum og -areal. Koronar stenting ble utført på en standard måte, med rutinemessig bruk av en glykoprotein 2b/3a-hemmer under prosedyren. Fra august 2002 til juni 2005 var DES ikke tillatt i protokollen. Etter juni 2005 endret vi protokollen for å tillate DES, ettersom de hadde blitt rutinemessig brukt hos diabetespasienter i vår institusjon, spesielt for karstørrelse <3 mm og/eller lesjonslengde>15 mm. DES ble brukt i 7 PIO og 11 KONTROLL-personer, og bare metallstenter (BMS) i resten. Pasientene ble deretter fulgt med klinikkbesøk etter 1, 3 og 6 måneder. OHA, annet enn pioglitazon, ble justert på en trinnvis måte for å oppnå HbA1c-målene. Andre samtidige medisiner, inkludert anti-anginaler, lipidsenkende terapi og antihypertensiv medisin ble justert i henhold til deres kliniske behov og gjeldende kanadiske retningslinjer. Etter 6 måneders behandling, eller før hvis klinisk indisert, skulle alle forsøkspersoner returnere for gjentatt hjertekateterisering, inkludert gjentatt koronar angiografi og IVUS av det intervenerte karet for å vurdere den serielle endringen i luminale dimensjoner. Fastende blod ble samlet for plasmaglukose, HbA1c, insulin, lipidprofil, hs-CRP, adiponectin, leptin, matrisemetalloproteinase-9 og interleukin-6 ved tidspunktet for PCI og ved oppfølgings-IVUS. Hvis pasienten utviklet tilbakevendende iskemiske symptomer før 6 måneder, kunne den siste IVUS utføres tidligere, dersom de ble funnet å ha klinisk signifikant restenose (diameter stenose > 50 %). Ellers ble pasientene fortsatt oppfordret til å ha protokollen 6 måneders IVUS-oppfølging. 41 pasienter (n=20 PIO, n=21 KONTROLL) hadde analyserbare par av IVUS.

Studiehypotese: Vi antok at det ville være signifikant mindre instent neointimal proliferasjon på IVUS etter 6 måneder i gruppen som fikk aggressiv glykemisk kontroll pluss tiazolidindion pioglitazon. Vi antok også at reduksjonen i neointimal hyperplasi sannsynligvis vil være relatert til forbedringer i glykemisk kontroll (HbA1c) og insulinresistens. I tillegg ønsket vi å utforske de biokjemiske prediktorene (glukoseparametre, lipider, inflammatoriske markører, adipokiner) for neointimal spredning.