Zapobieganie ponownemu zwężaniu się stentu poprzez agresywne obniżanie poziomu glukozy za pomocą pioglitazonu u pacjentów z cukrzycą (PPAR-G)

Wstęp: Mimo wszczepienia stentów uwalniających lek (DES) pacjenci z cukrzycą są nadal narażeni na wysokie ryzyko restenozy i złe wyniki kliniczne po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Badania sugerują, że słaba kontrola glikemii i insulinooporność mogą być predyktorami słabych wyników po PCI. Istnieją sprzeczne badania dotyczące tego, czy strategie poprawy kontroli glikemii mogą poprawić wyniki po PCI. Tiazolidynodiony, takie jak pioglitazon (PIO), mogą mieć działanie przeciw restenotyczne, niezależnie od kontroli glikemii.

Projekt badania: To badanie było prospektywnym, randomizowanym, prowadzonym metodą otwartej próby z ślepym punktem końcowym (PROBE) w jednym ośrodku. Pacjenci z cukrzycą typu 2, leczeni dietą lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (sulfonylomocznik vs. metformina lub połączenie, ale bez tiazolidynodionu lub insuliny), którzy przechodzą planową lub pilną PCI z wszczepieniem stentu, kwalifikowali się. Pięćdziesięciu pacjentów z cukrzycą typu 2 zostało losowo przydzielonych do: intensywnej kontroli glikemii: pioglitazon (PIO; 30 mg/d x 6 miesięcy) oprócz miareczkowania doustnych leków hipoglikemizujących (OHA) w celu uzyskania HbA1c<6% (PIO: n=25) vs konserwatywna kontrola glikemii: miareczkowanie OHA w celu uzyskania HbA1c<7% (KONTROLA: n=25). Ultrasonografię wewnątrznaczyniową (IVUS) wykonano bezpośrednio po PCI i powtórzono po 6 miesiącach, aby określić wpływ na objętość i powierzchnię blaszki neointimalnej natychmiastowego stentu. Wszczepienie stentu wieńcowego wykonano standardowo, rutynowo stosując w trakcie zabiegu inhibitor glikoproteiny 2b/3a. Od sierpnia 2002 do czerwca 2005 DES nie były dozwolone w protokole. Po czerwcu 2005 zmieniliśmy protokół, aby umożliwić DES, ponieważ stały się one rutynowo stosowane u pacjentów z cukrzycą w naszej placówce, zwłaszcza w przypadku wielkości naczynia <3 mm i/lub długości zmiany >15 mm. DES zastosowano u 7 pacjentów z PIO i 11 z grupy KONTROLNEJ, a u pozostałych stenty z gołym metalem (BMS). Pacjenci byli następnie obserwowani z wizytami w klinice po 1, 3 i 6 miesiącach. OHA, inne niż pioglitazon, dostosowywano stopniowo, aby osiągnąć docelowe wartości HbA1c. Inne jednocześnie stosowane leki, w tym leki przeciwdławicowe, leki obniżające stężenie lipidów i leki przeciwnadciśnieniowe, zostały dostosowane zgodnie z ich potrzebami klinicznymi i aktualnymi kanadyjskimi wytycznymi. Po 6 miesiącach leczenia lub wcześniej, jeśli było to klinicznie wskazane, wszyscy pacjenci mieli wrócić na powtórne cewnikowanie serca, w tym powtórną angiografię wieńcową i IVUS naczynia objętego interwencją w celu oceny seryjnych zmian wymiarów światła. Krew na czczo pobrano w celu określenia stężenia glukozy w osoczu, HbA1c, insuliny, profilu lipidowego, hs-CRP, adiponektyny, leptyny, metaloproteinazy macierzy-9 i interleukiny-6 w czasie PCI i podczas kontrolnego IVUS. Jeśli u pacjenta wystąpiły nawracające objawy niedokrwienne przed upływem 6 miesięcy, ostateczny IVUS można było wykonać wcześniej, jeśli stwierdzono klinicznie istotną restenozę (zwężenie średnicy > 50%). W przeciwnym razie pacjentów nadal zachęcano do poddania się 6-miesięcznej obserwacji IVUS zgodnie z protokołem. 41 pacjentów (n=20 PIO, n=21 KONTROLA) miało analizowalne pary IVUS.

Hipoteza badawcza: Postawiliśmy hipotezę, że w grupie otrzymującej agresywną kontrolę glikemii plus tiazolidynodion pioglitazon po IVUS po 6 miesiącach wystąpi znacząco mniejsza proliferacja nowej błony wewnętrznej stentu. Postawiliśmy również hipotezę, że zmniejszenie rozrostu neointimy będzie prawdopodobnie związane z poprawą kontroli glikemii (HbA1c) i insulinooporności. Dodatkowo chcieliśmy zbadać biochemiczne predyktory (parametry glukozy, lipidy, markery zapalne, adipokiny) proliferacji neointimy.