Réduction du taux de fistule pancréatique après pancréatoduodénectomie : essai sur la pancréaticogastrostomie par rapport à la pancréatojéjunostomie

Intervention thérapeutique

• Les chirurgiens qui ont effectué un minimum de cinq (5) procédures PG et PJ peuvent inclure des patients dans cet essai randomisé.
• Tout dispositif ou technique de dissection est autorisé.

• Anastomose pancréatique (PG ou PJ)

  • L'anastomose à 1 ou 2 couches est autorisée mais doit être enregistrée
  • le matériel de suture monofilament et/ou polyfilament est autorisé mais doit être enregistré
  • aucun stent pancréatique ne sera placé
• Drainage : un (1) ou plusieurs drain(s) fermé(s) avec ou sans aspiration sont autorisés au voisinage de l'anastomose pancréatique
• L'alimentation par sonde entérale (sonde positionnée dans le jéjunum au moment de la chirurgie et distale de l'anastomose pancréatique) ainsi que la nutrition parentérale totale (TPN) sont autorisées
• Le tube de gastrostomie (percutané) est autorisé
• Somatostatine : débutée en peropératoire et administrée pendant sept (7) jours après la chirurgie à la dose de 6 mg/j
• Utilisation prophylactique d'antibiotiques pendant les 24h post-opératoires
• L'utilisation prophylactique de Ranitidine ainsi que de tout IPP (inhibiteur de la pompe à protons) est autorisée pour prévenir l'ulcère peptique

Évaluation clinique et critères d'évaluation

• Le nombre et le type de POPF seront enregistrés conformément aux directives de l'ISGPF et sur la base des résultats au jour 3 (trois) après la chirurgie
• Le nombre et le type de complications postopératoires seront enregistrés. Le système de classification de la gravité axé sur la thérapie (TOSGS) des complications sera utilisé et les complications seront attribuées aux complications chirurgicales (SSC) et non chirurgicales (NSSC)
• L'adéquation des marges de résection chirurgicale (pR0) et l'ampleur de la marge de résection sans tumeur (millimètres) seront surveillées
• La durée postopératoire du séjour hospitalier (LOS) sera enregistrée

Procédure de randomisation et d'enregistrement des patients (listes de randomisation jointes)

• Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé multicentrique.
• La randomisation des patients sera effectuée en peropératoire car un nombre important de patients pourraient être abandonnés en peropératoire en raison de la présence de métastases intra-abdominales inattendues au moment de la chirurgie.
• La stratification des patients sera effectuée pour chaque centre et sera basée sur le diamètre du canal pancréatique. Un canal pancréatique au niveau de la marge de transsection chirurgicale mesurant 3 millimètres ou moins de diamètre est défini comme étant un "pancréas mou". Un canal pancréatique mesurant plus de 3 millimètres est défini comme un « pancréas dur ».
• Un enregistrement prospectif des paramètres suivants sera effectué : diamètre peropératoire du canal pancréatique au niveau de la marge de section chirurgicale, diamètre du pancréas au niveau de la marge de section chirurgicale, consistance du tissu pancréatique évaluée par le chirurgien : doux ou dur, postopératoire paramètres de pathologie.

Analyse statistique et calcul de la taille de l'échantillon sur la base d'un plan stratifié

• On s'attend à ce que 40 % des patients aient un pancréas dur et 60 % un pancréas mou.
• On suppose que l'ampleur de l'effet de l'intervention (PJ vs PG) sur le taux de POPF, exprimé sous forme d'odds ratio (OR), est similaire dans les deux strates.
• La taille d'échantillon nécessaire est calculée pour avoir une puissance de 80 % pour détecter un rapport de cotes commun de 2,7. Des taux de POPF de 12 % et 20 % sont supposés après PJ dans la strate du pancréas dur et mou respectivement (rendement de 4,8 % et 8,4 % après PG). Notez que, compte tenu des strates de taille inégale, cela conduit à un taux de POPF attendu de 16,8 % après PJ et de 7 % après PG (≈12 % de POPF globalement).
• Un test de Mantel-Haenszel bilatéral (avec alpha = 5%) de OR = 1 pour les tableaux stratifiés 2x2 est prévu
• 168 patients sont requis par groupe (population totale de patients 336)
• Durée prévue du recrutement : 3-4 ans
• Une analyse intermédiaire sera effectuée annuellement (c'est-à-dire après l'inclusion de 1/3 et 2/3 des patients) pour permettre l'arrêt précoce de l'étude (ou l'augmentation des patients dans un groupe de traitement spécifique) en raison du rejet de l'hypothèse nulle. L'utilisation de la méthode O'Brien-Fleming (O'Brien et Fleming 1979) donne respectivement |3,471|, |2,454| et |2.004| comme valeurs critiques pour la statistique Z aux trois moments d'analyse. Autrement dit, les p-values ​​sont déclarées significatives si
• Des intervalles de confiance exacts à 95 % seront calculés pour le POPF et les taux de complications postopératoires dans chaque strate. Un test Mann-Whitney U stratifié sera utilisé pour le classement TOSGS.

Recherche translationnelle : optionnelle Pertinence pronostique du profilage de l'expression génique dans le cancer du pancréas : les analyses seront effectuées à l'UZ.Leuven/KU.Leuven (coordinateur du projet B.Topal)

• Des échantillons de tissus frais provenant d'un cancer du pancréas et de tissus pancréatiques non tumoraux seront stockés dans de l'ARN plus tard (échantillons dans 2 tubes séparés ; 5 à 10 volumes d'ARN plus tard)
• Les tubes d'échantillons seront transportés (ou ramassés par l'équipe de recherche du coördinateur), dans les 3 jours suivant l'échantillonnage, pour être stockés à -80°C pour des analyses ultérieures