Tasa reducida de fístula pancreática después de pancreaticoduodenectomía: ensayo sobre pancreaticogastrostomía versus pancreaticoyeyunostomía

Intervención terapéutica

• Los cirujanos que hayan realizado un mínimo de cinco (5) procedimientos de PG y PY pueden incluir pacientes en este ensayo aleatorizado.
• Se permite cualquier dispositivo o técnica de disección.

• Anastomosis pancreática (PG o PJ)

  • Se permite la anastomosis de 1 o 2 capas, pero debe registrarse
  • el material de sutura de monofilamento y/o polifilamento está permitido, pero debe registrarse
  • no se colocará ningún stent pancreático
• Drenaje: se permite uno (1) o más drenajes cerrados con o sin succión en la vecindad de la anastomosis pancreática
• Se permite la alimentación por sonda enteral (sonda colocada en el yeyuno en el momento de la cirugía y distal a la anastomosis pancreática), así como la nutrición parenteral total (TPN).
• Se permite la sonda de gastrostomía (percutánea)
• Somatostatina: iniciar intraoperatoriamente y administrar durante siete (7) días después de la cirugía a una dosis de 6 mg/d
• Uso profiláctico de antibióticos durante las 24h postoperatorias
• Se permite el uso profiláctico de Ranitidina, así como cualquier PPI (inhibidor de la bomba de protones) para prevenir la úlcera péptica.

Evaluación clínica y criterios de valoración

• La cantidad y el tipo de POPF se registrarán de acuerdo con las pautas de ISGPF y según los hallazgos el día 3 (tres) después de la cirugía.
• Se registrará el número y tipo de complicaciones postoperatorias. Se utilizará el sistema de clasificación de la gravedad orientado a la terapia (TOSGS) de las complicaciones y las complicaciones se asignarán a complicaciones quirúrgicas (SSC) y no quirúrgicas (NSSC).
• Se controlará la adecuación de los márgenes de resección quirúrgica (pR0) y la magnitud del margen de resección libre de tumor (milímetros).
• Se registrará la duración de la estancia hospitalaria (LOS) postoperatoria

Procedimiento de aleatorización y registro de pacientes (listas de aleatorización adjuntas)

• Este es un ensayo controlado aleatorio multicéntrico.
• La aleatorización de los pacientes se realizará intraoperatoriamente, ya que un número considerable de pacientes podría abandonarse intraoperatoriamente debido a la presencia de metástasis intraabdominales inesperadas en el momento de la cirugía.
• La estratificación de pacientes se realizará para cada centro y se basará en el diámetro del conducto pancreático. Un conducto pancreático al nivel del margen de la sección quirúrgica que mide 3 milímetros o menos de diámetro se define como un "páncreas blando". Un conducto pancreático que mide más de 3 milímetros se define como un "páncreas duro".
• Se realizará un registro prospectivo de los siguientes parámetros: diámetro intraoperatorio del conducto pancreático en el margen de transección quirúrgica, diámetro del páncreas en el margen de transección quirúrgica, consistencia del tejido pancreático evaluado por el cirujano: blando vs. duro, posoperatorio parámetros de la patología.

Análisis estadístico y cálculo del tamaño de la muestra en base a un diseño estratificado

• Se espera que el 40% de los pacientes tenga un páncreas duro y el 60% un páncreas blando.
• Se supone que la magnitud del efecto de la intervención (PJ vs. PG) sobre la tasa de POPF, expresada como odds ratio (OR), es similar en ambos estratos.
• Se calcula que el tamaño de muestra necesario tiene una potencia del 80 % para detectar una razón de probabilidad común de 2,7. Se asumen tasas de POPF del 12 % y el 20 % después de la PJ dentro del estrato del páncreas duro y blando, respectivamente (con un rendimiento del 4,8 % y el 8,4 % después de la PG). Tenga en cuenta que, dado el tamaño desigual de los estratos, esto conduce a una tasa de POPF esperada del 16,8 % después de PJ y del 7 % después de PG (≈12 % de POPF en general).
• Está prevista una prueba de Mantel-Haenszel bilateral (con alfa = 5 %) de OR = 1 para tablas estratificadas de 2x2
• Se requieren 168 pacientes por grupo (población total de pacientes 336)
• Duración prevista de la contratación: 3-4 años
• Se realizará un análisis intermedio anualmente (es decir, después de la inclusión de 1/3 y 2/3 de los pacientes) para permitir la interrupción anticipada del estudio (o la acumulación de pacientes en un grupo de tratamiento específico) debido al rechazo de la hipótesis nula. Usando el método O'Brien-Fleming (O'Brien y Fleming 1979) da como resultado respectivamente |3.471|, |2.454| y |2.004| como valores críticos para el estadístico Z en los tres momentos de análisis. Dicho de otra manera, los valores de p se declaran significativos si
• Se calcularán los intervalos de confianza exactos del 95 % para las tasas de POPF y de complicaciones posoperatorias dentro de cada estrato. Se utilizará una prueba U de Mann-Whitney estratificada para la calificación de TOSGS.

Investigación traslacional: opcional Relevancia pronóstica del perfil de expresión génica en el cáncer de páncreas: los análisis se realizarán en UZ.Leuven/KU.Leuven (coordinador del proyecto B.Topal)

• Las muestras de tejido fresco de cáncer de páncreas y de tejido pancreático no tumoral se almacenarán en RNA-más tarde (muestras en 2 tubos separados; 5-10 volúmenes de RNA-más tarde)
• Los tubos de muestra serán transportados (o recogidos por el equipo de investigación del coordinador), dentro de los 3 días posteriores al muestreo, para ser almacenados a -80°C para análisis posteriores.