Minskad frekvens av bukspottkörtelfistel efter pankreaticoduodenektomi: Försök med pankreaticogastrostomi kontra pancreaticojejunostomi

Terapeutisk intervention

• Kirurger som har utfört minst fem (5) PG- och PJ-procedurer kan inkludera patienter i denna randomiserade studie.
• Alla dissektionsanordningar eller tekniker är tillåtna.

• Pankreasanastomos (PG eller PJ)

  • 1-lagers eller 2-lagers anastomos är tillåten men måste registreras
  • monofilament och/eller polyfilament suturmaterial är tillåtet men måste registreras
  • ingen pankreasstent kommer att placeras
• Dränering: en (1) eller flera stängda avlopp med eller utan sug är tillåtna i närheten av pankreasanastomosen
• Enteral sondmatning (sonden placerad i jejunum vid operationstillfället och distalt från pankreasanastomosen) samt total parenteral nutrition (TPN) är tillåten
• Gastrostomi (perkutant) är tillåtet
• Somatostatin: starta intraoperativt och administreras i sju (7) dagar efter operationen i en dos på 6 mg/d
• Profylaktisk användning av antibiotika under 24 timmar efter operationen
• Profylaktisk användning av Ranitidine såväl som någon PPI (protonpumpshämmare) är tillåten för att förhindra magsår

Kriterier för klinisk utvärdering och bedömning

• Antalet och typen av POPF kommer att registreras enligt ISGPF:s riktlinjer och baserat på fynden dag 3 (tre) efter operationen
• Antalet och typen av postoperativa komplikationer kommer att registreras. Det terapiorienterade systemet för gradering av allvarlighetsgrad (TOSGS) av komplikationer kommer att användas och komplikationer kommer att allokeras till kirurgiska (SSC) och icke-kirurgiska komplikationer (NSSC)
• Tillräckligheten av de kirurgiska resektionsmarginalerna (pR0) och storleken på den tumörfria resektionsmarginalen (millimeter) kommer att övervakas
• Postoperativ längd på sjukhusvistelse (LOS) kommer att registreras

Patientrandomisering och registreringsförfarande (randomiseringslistor bifogas)

• Detta är en multicentrisk randomiserad kontrollerad studie.
• Patientrandomisering kommer att göras intraoperativt eftersom ett stort antal patienter kan hoppa av intraoperativt på grund av förekomsten av oväntade intraabdominala metastaser vid operationstillfället.
• Patientstratifiering kommer att utföras för varje center och kommer att baseras på diametern på pankreaskanalen. En pankreaskanal i nivå med den kirurgiska tvärsnittsmarginalen som mäter 3 millimeter eller mindre i diameter definieras som en "mjuk pankreas". En pankreaskanal som mäter mer än 3 millimeter definieras som en "hård pankreas".
• En prospektiv registrering av följande parametrar kommer att utföras: intraoperativ diameter av pankreaskanalen vid den kirurgiska transektionsmarginalen, diameter av pankreas vid den kirurgiska transektionsmarginalen, pankreatisk vävnadskonsistens bedömd av kirurgen: mjuk vs. hård, postoperativ patologiska parametrar.

Statistisk analys och provstorleksberäkning baserad på en stratifierad design

• 40 % av patienterna förväntas ha en hård bukspottkörtel och 60 % en mjuk bukspottkörtel.
• Det antas att storleken på effekten av interventionen (PJ vs. PG) på POPF-hastigheten, uttryckt som en oddskvot (OR), är likartad i båda strata.
• Den nödvändiga provstorleken beräknas ha 80 % effekt för att upptäcka en vanlig oddskvot på 2,7. POPF-hastigheter på 12 % och 20 % antas efter PJ inom det hårda respektive mjuka pankreasskiktet (avkastning 4,8 % och 8,4 % efter PG). Observera att, med tanke på de ojämna storleksskikten, leder detta till en förväntad POPF-hastighet på 16,8% efter PJ och 7% efter PG (≈12% POPF totalt).
• Ett 2-sidigt (med alfa=5%) Mantel-Haenszel-test på OR=1 för stratifierade 2x2-tabeller planeras
• 168 patienter krävs per grupp (total patientpopulation 336)
• Förväntad rekryteringstid: 3-4 år
• En interimsanalys kommer att utföras årligen (d.v.s. efter inkludering av 1/3 och 2/3 av patienterna) för att möjliggöra tidigt avbrott av studien (eller samla in patienter i en specifik behandlingsgrupp) på grund av att nollhypotesen förkastas. Att använda O'Brien-Fleming-metoden (O'Brien och Fleming 1979) resulterar i respektive |3.471|, |2.454| och |2.004| som kritiska värden för Z-statistiken vid de tre analysmomenten. Annars anges p-värden som signifikanta om
• Exakta 95 % konfidensintervall kommer att beräknas för POPF och postoperativa komplikationsfrekvenser inom varje stratum. Ett stratifierat Mann-Whitney U-test kommer att användas för TOSGS-graderingen.

Translationell forskning: valfri Prognostisk relevans av genuttrycksprofilering vid pankreascancer: analyser kommer att utföras vid UZ.Leuven/KU.Leuven (projektkoordinator B.Topal)

• Färska vävnadsprover från pankreascancer och från icke-tumoral pankreascancer kommer att lagras i RNA-senare (prover i 2 separata rör; 5-10 volymer RNA-senare)
• Provrör kommer att transporteras (eller hämtas av koordinatorns forskargrupp), inom 3 dagar från provtagning, för att förvaras i -80°C för vidare analyser