Redução da taxa de fístula pancreática após pancreaticoduodenectomia: ensaio sobre pancreaticogastrostomia versus pancreaticojejunostomia

intervenção terapêutica

• Os cirurgiões que realizaram no mínimo cinco (5) procedimentos PG e PJ podem incluir pacientes neste estudo randomizado.
• Qualquer dispositivo ou técnica de dissecção é permitido.

• Anastomose pancreática (PG ou PJ)

  • A anastomose de 1 ou 2 camadas é permitida, mas deve ser registrada
  • material de sutura monofilamento e/ou polifilamento é permitido, mas deve ser registrado
  • nenhum stent pancreático será colocado
• Drenagem: é permitido um (1) ou mais dreno(s) fechado(s) com ou sem sucção nas proximidades da anastomose pancreática
• A alimentação por sonda enteral (sonda posicionada no jejuno no momento da cirurgia e distal à anastomose pancreática), bem como nutrição parenteral total (NPT) é permitida
• Tubo de gastrostomia (percutâneo) é permitido
• Somatostatina: iniciar no intraoperatório e administrado por sete (7) dias após a cirurgia na dose de 6 mg/d
• Uso profilático de antibióticos nas 24h de pós-operatório
• O uso profilático de Ranitidina, bem como qualquer IBP (inibidor da bomba de prótons), é permitido para prevenir a úlcera péptica

Avaliação clínica e critérios de avaliação

• O número e o tipo de POPF serão registrados de acordo com as diretrizes do ISGPF e com base nos achados no dia 3 (três) após a cirurgia
• O número e o tipo de complicações pós-operatórias serão registrados. O sistema de classificação de gravidade orientado para a terapia (TOSGS) de complicações será usado e as complicações serão alocadas para complicações cirúrgicas (SSC) e não cirúrgicas (NSSC)
• A adequação das margens de ressecção cirúrgica (pR0) e a magnitude da margem de ressecção livre de tumor (milímetros) serão monitoradas
• O tempo de internação pós-operatório (LOS) será registrado

Procedimento de randomização e registro de pacientes (listas de randomização em anexo)

• Este é um ensaio multicêntrico randomizado controlado.
• A randomização dos pacientes será feita no intraoperatório, uma vez que um número substancial de pacientes pode ser descartado no intraoperatório devido à presença de metástases intra-abdominais inesperadas no momento da cirurgia.
• A estratificação dos pacientes será realizada para cada centro e será baseada no diâmetro do ducto pancreático. Um ducto pancreático ao nível da margem da transsecção cirúrgica medindo 3 milímetros ou menos de diâmetro é definido como sendo um "pâncreas mole". Um ducto pancreático medindo mais de 3 milímetros é definido como um "pâncreas duro".
• Um registro prospectivo dos seguintes parâmetros será realizado: diâmetro intra-operatório do ducto pancreático na margem da transecção cirúrgica, diâmetro do pâncreas na margem da transecção cirúrgica, consistência do tecido pancreático avaliada pelo cirurgião: mole vs. duro, pós-operatório parâmetros de patologia.

Análise estatística e cálculo do tamanho da amostra com base em um design estratificado

• Espera-se que 40% dos pacientes tenham um pâncreas duro e 60% um pâncreas mole.
• Supõe-se que a magnitude do efeito da intervenção (PJ vs. PG) sobre a taxa de POPF, expressa em odds ratio (OR), seja semelhante em ambos os estratos.
• O tamanho de amostra necessário é calculado para ter 80% de poder para detectar uma razão de chances comum de 2,7. Taxas de POPF de 12% e 20% são assumidas após PJ dentro do estrato pancreático duro e mole, respectivamente (rendimento de 4,8% e 8,4% após PG). Observe que, dados os estratos de tamanho desiguais, isso leva a uma taxa de POPF esperada de 16,8% após PJ e 7% após PG (≈12% POPF geral).
• Um teste de Mantel-Haenszel de 2 lados (com alfa = 5%) de OR = 1 para tabelas 2x2 estratificadas está planejado
• São necessários 168 pacientes por grupo (população total de pacientes 336)
• Duração prevista do recrutamento: 3-4 anos
• Uma análise intermediária será realizada anualmente (ou seja, após a inclusão de 1/3 e 2/3 dos pacientes) para permitir a interrupção precoce do estudo (ou inclusão de pacientes em um grupo de tratamento específico) devido à rejeição da hipótese nula. Usando o método O'Brien-Fleming (O'Brien e Fleming 1979) resulta em respectivamente |3,471|, |2,454| e |2.004| como valores críticos para a estatística Z nos três momentos de análise. Caso contrário, os valores-p são declarados significativos se
• Intervalos de confiança exatos de 95% serão calculados para as taxas de POPF e complicações pós-operatórias dentro de cada estrato. Um teste Mann-Whitney U estratificado será usado para a classificação TOSGS.

Pesquisa translacional: opcional Relevância prognóstica do perfil de expressão gênica no câncer pancreático: as análises serão realizadas em UZ.Leuven/KU.Leuven (coordenador do projeto B.Topal)

• Amostras de tecido fresco de câncer pancreático e de tecido pancreático não tumoral serão armazenadas em RNA posteriormente (amostras em 2 tubos separados; 5-10 volumes de RNA posteriormente)
• Os tubos de amostra serão transportados (ou recolhidos pela equipe de pesquisa do coordenador), dentro de 3 dias a partir da amostragem, para serem armazenados a -80°C para análises posteriores