Stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) dans la sclérose latérale amyotrophique (rTMS-ALS)

Les patients éligibles doivent avoir un diagnostic de SLA défini selon les critères révisés d'El Escorial avec des signes cliniques clairs des motoneurones supérieurs et inférieurs. Vingt patients atteints de SLA certaine seront inscrits et seront affectés au traitement : 10 stimulations actives et 10 fictives. Les patients seront répartis au hasard par l'un des investigateurs non impliqués dans les évaluations de suivi et l'analyse des données. Une randomisation stratifiée en blocs sera effectuée de manière à ce que les deux groupes de traitement soient équitablement équilibrés pour la gravité de la maladie, telle qu'évaluée avec l'échelle d'évaluation fonctionnelle révisée de la SLA (ALSFRS-R), et la durée. Les patients et les neurologues évaluant les résultats ne seront pas informés de l'affectation des groupes.

Mesures des résultats Les patients seront évalués au début du traitement et tous les mois jusqu'à la fin de l'étude à 1 an. À chaque visite, les patients seront évalués à l'aide de l'ALSFRS-R et du test musculaire manuel (MMT). Le test MMT sera effectué au moyen de l'échelle du Medical Research Council (MRC). Pour obtenir une estimation de la force musculaire globale des membres, nous calculerons un score MRC composé en additionnant les scores MRC de huit muscles des membres supérieurs et cinq muscles des membres inférieurs pour chaque côté et en divisant la somme par le nombre de muscles testés (26 muscles). Nous testerons les muscles suivants : biceps brachial, deltoïde, triceps brachial, extensor carpi radialis, extensor digitorum communis, abductor digiti minimi, abductor pollicis brevis, opponens pollicis, iliopsoas, rectus femoris, tibialis anterior, extensor hallucis longus, gastrocnemius.

La principale mesure de résultat sera le taux de déclin des scores ALSFRS-R. Le critère de jugement secondaire sera le taux de déclin du MMT.

Stimulation cérébrale transcrânienne Le temps de conduction motrice centrale pour le premier muscle interosseux dorsal sera calculé en soustrayant le temps de conduction périphérique, de la moelle épinière aux muscles, de la latence des réponses évoquées par la stimulation corticale à la puissance maximale du stimulateur pendant la contraction volontaire à environ 20 % de maximum.

Des TMS répétitifs seront appliqués sur la zone motrice de la main à l'aide d'un stimulateur MagPro (Medtronic A/S Danemark) et d'une bobine en forme de huit.

La SMTr active sera réalisée en utilisant le modèle cTBS dans lequel 3 impulsions de stimulation sont données à 50 Hz, répétées toutes les 200 ms pour un total de 600 impulsions. Nous utiliserons une bobine papillon (MCF-B-65) avec la poignée pointée vers l'arrière et approximativement perpendiculaire au sillon central. La direction initiale du courant induit dans le cerveau sera postéro-antérieure. L'intensité de stimulation sera de 80 % du seuil moteur actif (AMT), défini comme l'intensité minimale d'impulsion unique requise pour produire un potentiel évoqué moteur supérieur à 200 uV sur plus de cinq essais sur dix à partir du premier muscle interosseux controlatéral contracté. Ce protocole conduit à une suppression prononcée et prolongée de l'excitabilité corticale qui atteint un maximum environ 5-10 min après la fin de la stimulation.

La SMTr factice sera réalisée à l'aide du même stimulateur connecté à la bobine papillon placebo MCF-P-B-65 qui n'a aucun effet stimulant sur le cortex mais produit des sensations auditives et tactiles similaires à celles de la bobine active. Le site de stimulation et le nombre de stimuli seront identiques à ceux utilisés pour la SMTr magnétique active.

Le TMS répétitif sera effectué de manière bilatérale. L'ordre de stimulation des deux hémisphères sera randomisé. La stimulation des deux hémisphères sera effectuée séquentiellement à une minute d'intervalle. Le cortex moteur de chaque côté sera stimulé pendant cinq jours consécutifs chaque mois pendant douze mois consécutifs. Chez les patients dont les premiers potentiels évoqués moteurs interosseux dorsaux sont absents après stimulation d'un hémisphère, la stimulation répétitive sera effectuée à la même intensité que celle utilisée pour l'hémisphère opposé.

Analyse statistique L'analyse statistique sera effectuée à l'aide d'une analyse de variance à mesures répétées à deux facteurs (TEMPS et TRAITEMENT).