Repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) vid amyotrofisk lateralskleros (rTMS-ALS)

Kvalificerade patienter bör ha en diagnos av definitiv ALS enligt El Escorial reviderade kriterier med tydliga kliniska övre och nedre motorneurontecken. Tjugo patienter med definitiv ALS kommer att inskrivas och kommer att tilldelas behandlingen: 10 aktiva och 10 skenstimulering. Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt av en av utredarna som inte är involverad i uppföljande utvärderingar och dataanalys. Stratifierad blockrandomisering kommer att utföras så att de två behandlingsgrupperna kommer att vara jämnt balanserade för sjukdomens svårighetsgrad, som utvärderats med den reviderade ALS funktionella betygsskalan (ALSFRS-R) och varaktighet. Patienterna och neurologerna som bedömer resultaten kommer att bli blinda för gruppuppgifter.

Resultatmått Patienterna kommer att utvärderas i början av behandlingen och varje månad fram till slutet av studien vid 1 år. Vid varje besök kommer patienter att utvärderas med ALSFRS-R och manuell muskeltestning (MMT). MMT-testning kommer att utföras med hjälp av Medical Research Council (MRC) skala. För att få en uppskattning av den totala muskelstyrkan i extremiteterna kommer vi att beräkna en MRC-sammansättningspoäng genom att addera MRC-poängen för åtta muskler i övre extremiteterna och fem muskler i nedre extremiteter för varje sida och dividera summan med antalet testade muskler (26 muskler). Vi kommer att testa följande muskler: biceps brachii, deltoid, triceps brachii, extensor carpi radialis, extensor digitorum communis, abductor digiti minimi, abductor pollicis brevis, opponens pollicis, iliopsoas, rectus femoris, tibialis anterior, extensor hallucis longus, gastrocis longus.

Det primära resultatmåttet kommer att vara nedgångshastigheten för ALSFRS-R-poäng. Sekundärt utfallsmått kommer att vara nedgångstakten i MMT.

Transkraniell hjärnstimulering Central motorisk överledningstid för den första dorsala interosseösa muskeln kommer att beräknas genom att subtrahera den perifera ledningstiden, från ryggmärg till muskler, från latensen av svar som framkallas av kortikal stimulering vid maximal stimulatoreffekt under frivillig sammandragning vid cirka 20 % av maximal.

Upprepad TMS kommer att appliceras över handmotorområdet med hjälp av en MagPro (Medtronic A/S Danmark) stimulator och en åttaformad spole.

Aktiv rTMS kommer att utföras med hjälp av cTBS-mönstret där 3 stimuleringspulser ges vid 50 Hz, upprepade var 200:e ms för totalt 600 pulser. Vi kommer att använda en fjärilsspole (MCF-B-65) med handtaget pekande bakåt och ungefär vinkelrätt mot den centrala sulcusen. Den initiala riktningen för strömmen som induceras i hjärnan kommer att vara posterior-anterior. Stimuleringsintensiteten kommer att vara 80 % av den aktiva motoriska tröskeln (AMT), definierad som den minsta enstaka pulsintensitet som krävs för att producera en motorframkallad potential som är större än 200 uV i mer än fem av tio försök från den kontralaterala första interosseösa muskeln. Detta protokoll leder till uttalad och långvarig dämpning av kortikal excitabilitet som når maximalt cirka 5-10 minuter efter avslutad stimulering.

Sham rTMS kommer att utföras med samma stimulator kopplad till placebofjärilsspiralen MCF-P-B-65 som inte har någon stimulerande effekt på cortex men producerar liknande hörsel- och taktila förnimmelser som den aktiva spolen. Stimuleringsstället och antalet stimuli kommer att vara identiska med de som används för den aktiva magnetiska rTMS.

Upprepad TMS kommer att utföras bilateralt. Stimuleringsordningen för de två hemisfärerna kommer att randomiseras. Stimuleringen av de två hemisfärerna kommer att utföras sekventiellt med ett intervall på en minut. Den motoriska cortexen på varje sida kommer att stimuleras under fem dagar i följd varje månad under tolv månader i följd. Hos patienter med frånvarande första dorsal interosseous motor framkallade potentialer efter stimulering av en hemisfär, kommer den repetitiva stimuleringen att utföras med samma intensitet som används för den motsatta hemisfären.

Statistisk analys Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av en tvåfaktors (TIME och BEHANDLING) upprepade mätningar av variansanalys.