Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr) na Esclerose Lateral Amiotrófica (rTMS-ALS)

Os pacientes elegíveis devem ter um diagnóstico definitivo de ELA de acordo com os critérios revisados ​​do El Escorial com sinais clínicos claros dos neurônios motores superiores e inferiores. Vinte pacientes com ELA definitiva serão incluídos e alocados para o tratamento: 10 ativos e 10 simulados. Os pacientes serão alocados aleatoriamente por um dos investigadores não envolvidos nas avaliações de acompanhamento e análise de dados. A randomização de blocos estratificados será realizada de modo que os dois grupos de tratamento sejam igualmente equilibrados quanto à gravidade da doença, conforme avaliado com a escala de classificação funcional ALS revisada (ALSFRS-R) e duração. Os pacientes e os neurologistas que avaliam os resultados serão cegos para a atribuição de grupos.

Medidas de resultado Os pacientes serão avaliados no início do tratamento e todos os meses até o final do estudo em 1 ano. Em cada visita, os pacientes serão avaliados usando o ALSFRS-R e o teste muscular manual (MMT). O teste de MMT será realizado por meio da Escala do Conselho de Pesquisa Médica (MRC). Para obter uma estimativa da força muscular geral dos membros, calcularemos uma pontuação composta MRC somando as pontuações MRC de oito músculos dos membros superiores e cinco músculos dos membros inferiores para cada lado e dividindo a soma pelo número de músculos testados (26 músculos). Vamos testar os seguintes músculos: bíceps braquial, deltóide, tríceps braquial, extensor radial do carpo, extensor comum dos dedos, abdutor do dedo mínimo, abdutor curto do polegar, oponente do polegar, iliopsoas, reto femoral, tibial anterior, extensor longo do hálux, gastrocnêmio.

A medida de resultado primário será a taxa de declínio das pontuações ALSFRS-R. A medida de resultado secundário será a taxa de declínio no MMT.

Estimulação cerebral transcraniana O tempo de condução motora central para o primeiro músculo interósseo dorsal será calculado subtraindo o tempo de condução periférica, da medula espinhal aos músculos, da latência das respostas evocadas pela estimulação cortical na saída máxima do estimulador durante a contração voluntária em cerca de 20% da máximo.

A TMS repetitiva será aplicada sobre a área motora da mão usando um estimulador MagPro (Medtronic A/S Dinamarca) e uma figura de bobina em forma de oito.

O rTMS ativo será realizado usando o padrão cTBS no qual 3 pulsos de estimulação são dados a 50 Hz, repetidos a cada 200 ms para um total de 600 pulsos. Utilizaremos uma bobina borboleta (MCF-B-65) com o cabo apontado posteriormente e aproximadamente perpendicular ao sulco central. A direção inicial da corrente induzida no cérebro será posterior-anterior. A intensidade da estimulação será de 80% do limiar motor ativo (AMT), definido como a intensidade mínima de pulso único necessária para produzir um potencial motor evocado maior que 200 uV em mais de cinco de dez tentativas do primeiro músculo interósseo contralateral contraído. Este protocolo leva a supressão pronunciada e prolongada da excitabilidade cortical que atinge um máximo cerca de 5-10 min após o término da estimulação.

Sham rTMS será realizada usando o mesmo estimulador conectado à bobina borboleta placebo MCF-P-B-65, que não tem efeito estimulante no córtex, mas produz sensações auditivas e táteis semelhantes às da bobina ativa. O local de estimulação e o número de estímulos serão idênticos aos usados ​​para o rTMS magnético ativo.

A EMT repetitiva será realizada bilateralmente. A ordem de estimulação dos dois hemisférios será randomizada. A estimulação dos dois hemisférios será realizada sequencialmente com intervalo de um minuto. O córtex motor de cada lado será estimulado por cinco dias consecutivos todos os meses durante doze meses consecutivos. Nos pacientes com potencial evocado motor interósseo dorsal ausente após estimulação de um hemisfério, a estimulação repetitiva será realizada na mesma intensidade utilizada para o hemisfério oposto.

Análise estatística A análise estatística será realizada usando uma análise de variância de medidas repetidas de dois fatores (TEMPO e TRATAMENTO).