Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) en la esclerosis lateral amiotrófica (rTMS-ALS)

Los pacientes elegibles deben tener un diagnóstico de ELA definitiva de acuerdo con los criterios revisados ​​de El Escorial con signos clínicos claros de neurona motora superior e inferior. Se inscribirán veinte pacientes con ELA definitiva y se asignarán al tratamiento: 10 estimulación activa y 10 simulada. Los pacientes serán asignados aleatoriamente por uno de los investigadores que no participe en las evaluaciones de seguimiento y el análisis de datos. La aleatorización en bloques estratificados se realizará de manera que los dos grupos de tratamiento estén equilibrados por igual en cuanto a la gravedad de la enfermedad, evaluada con la escala de calificación funcional ALS revisada (ALSFRS-R), y la duración. Los pacientes y los neurólogos que evalúan los resultados estarán cegados a la asignación de grupos.

Medidas de resultado Los pacientes serán evaluados al comienzo del tratamiento y cada mes hasta el final del estudio en 1 año. En cada visita, los pacientes serán evaluados utilizando el ALSFRS-R y la prueba muscular manual (MMT). Las pruebas de MMT se realizarán mediante la Escala del Consejo de Investigación Médica (MRC). Para obtener una estimación de la fuerza muscular general de las extremidades, calcularemos una puntuación compuesta MRC sumando las puntuaciones MRC de ocho músculos de las extremidades superiores y cinco músculos de las extremidades inferiores para cada lado y dividiendo la suma por la cantidad de músculos evaluados (26 músculos). Evaluaremos los siguientes músculos: bíceps braquial, deltoides, tríceps braquial, extensor carpi radialis, extensor digitorum communis, abductor digiti minimi, abductor pollicis brevis, oponens pollicis, iliopsoas, rectus femoris, tibialis anterior, extensor hallucis longus, gastrocnemio.

La medida de resultado primaria será la tasa de disminución de las puntuaciones de ALSFRS-R. La medida de resultado secundaria será la tasa de disminución de MMT.

Estimulación cerebral transcraneal El tiempo de conducción motora central para el primer músculo interóseo dorsal se calculará restando el tiempo de conducción periférica, desde la médula espinal hasta los músculos, de la latencia de las respuestas evocadas por la estimulación cortical a la salida máxima del estimulador durante la contracción voluntaria en alrededor del 20% de máximo.

Se aplicará TMS repetitivo sobre el área motora de la mano utilizando un estimulador MagPro (Medtronic A/S Dinamarca) y una figura de bobina en forma de ocho.

La rTMS activa se realizará utilizando el patrón cTBS en el que se dan 3 pulsos de estimulación a 50 Hz, repetidos cada 200 ms para un total de 600 pulsos. Usaremos una bobina de mariposa (MCF-B-65) con el mango apuntando hacia atrás y aproximadamente perpendicular al surco central. La dirección inicial de la corriente inducida en el cerebro será posterior-anterior. La intensidad de la estimulación será el 80 % del umbral motor activo (AMT), definido como la intensidad mínima de un solo pulso requerida para producir un potencial evocado motor superior a 200 uV en más de cinco de diez intentos del primer músculo interóseo contralateral contraído. Este protocolo conduce a una supresión pronunciada y prolongada de la excitabilidad cortical que alcanza un máximo de 5 a 10 minutos después del final de la estimulación.

La rTMS simulada se realizará con el mismo estimulador conectado a la bobina de mariposa de placebo MCF-P-B-65 que no tiene ningún efecto estimulante en la corteza pero produce sensaciones auditivas y táctiles similares a las de la bobina activa. El sitio de estimulación y el número de estímulos serán idénticos a los utilizados para la rTMS magnética activa.

La TMS repetitiva se realizará bilateralmente. El orden de estimulación de los dos hemisferios será aleatorio. La estimulación de los dos hemisferios se realizará secuencialmente con un intervalo de un minuto. La corteza motora de cada lado será estimulada durante cinco días consecutivos cada mes durante doce meses consecutivos. En los pacientes con potenciales evocados motores interóseos dorsales ausentes después de la estimulación de un hemisferio, la estimulación repetitiva se realizará a la misma intensidad utilizada para el hemisferio opuesto.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizará utilizando un análisis de varianza de medidas repetidas de dos factores (TIEMPO y TRATAMIENTO).