Étude européenne sur la prédiction des résultats chez les patients atteints d'hydrocéphalie à pression normale idiopathique

Contexte de l'étude :

La sélection des patients atteints d'hydrocéphalie à pression normale idiopathique (INPH) pour le shunt reste difficile. Les directives à venir pour le diagnostic et la gestion de l'INPH indiquent qu'il n'y a pas de norme acceptée pour la présentation clinique, les résultats de l'imagerie et les différents tests qui fournissent des informations sur la dynamique du LCR 1. Hebb et Cusiamo n'ont pas pu trouver un seul test qui prédit de manière fiable résultat après shunt dans leur revue systématique de l'INPH 2. Pour évaluer correctement la valeur prédictive des tests de diagnostic pour le résultat du shunt, tous les patients doivent recevoir un shunt, quels que soient les résultats des tests. Seules quelques études mises en place pour examiner la fiabilité diagnostique des tests de dynamique du LCR remplissaient cette condition. La conclusion commune de ces études était que la valeur prédictive d'un test positif était élevée mais que les valeurs prédictives négatives étaient décevantes.

Dans l'étude néerlandaise sur l'hydrocéphalie à pression normale, portant sur 101 patients, les valeurs prédictives positives et négatives de la perfusion lombaire à débit constant étaient de 92 % et 34 % pour un déroutement de 18 mmHg/ml/min et de 100 % et 27 % pour un déroutement de 24 3. Le drainage externe du LCR lombaire pendant 4 jours a donné des valeurs prédictives positives et négatives de 87 % et 36 % un test négatif 5 Un autre paramètre de la dynamique du LCR est l'élastance qui peut être exprimée par l'indice pression-volume (PVI). Dans un groupe de 30 patients avec NPH à haute élastance, c'est-à-dire un faible PVI était le meilleur prédicteur d'une réduction marquée et rapide de la taille ventriculaire après shunt 6.

L'un des principaux problèmes est de savoir si les tests faux négatifs se produisent principalement dans la même population. Chez ces patients, l'INPH pourrait être causée non pas tant par un trouble de la circulation du LCR que par une maladie parenchymateuse. D'après notre expérience clinique, nous pensons que différents patients ont des tests faussement négatifs, nous rencontrons fréquemment des cas avec un test du robinet positif et un test de perfusion négatif ou l'inverse. Ceci est également montré dans une étude de Kahlon et al. qui ont effectué un test de perfusion et un test du robinet chez 68 patients suspects de NPH. Les deux tests concordaient dans seulement 45 % des cas et ils étaient tous deux négatifs chez 31 % des patients 7.

Un inconvénient important de toutes les études INPH jusqu'à présent est le nombre plutôt limité de patients et le "mélange" des patients NPH idiopathiques (NPH primaire) avec ceux de cause connue (NPH secondaire) tels que les traumatismes, les hémorragies sous-arachnoïdiennes et les accidents vasculaires cérébraux. L'INPH est considérée comme une affection multifactorielle avec une perturbation de la circulation du LCR ainsi que des anomalies parenchymateuses dans une population vulnérable avec beaucoup de comorbidité. En raison des nombreuses variables de résultats, une étude sur la prédiction des résultats nécessite un grand nombre de patients INPH. À quelques exceptions près, des études antérieures sur la dynamique du CSF à l'INPH ont été menées dans des établissements uniques de haute qualité. Nous devons également démontrer que des résultats identiques, voire meilleurs, peuvent être obtenus avec une coopération internationale fournissant un plus grand nombre de patients. Nous avons donc l'intention de mener une grande étude européenne multicentrique sur l'INPH incluant au moins 200 patients. Tous ces patients recevront le même système de shunt et seront suivis par un protocole standardisé utilisant des mesures de résultats NPH primaires et secondaires. En raison de la controverse persistante concernant la pression d'ouverture appropriée du shunt et des nombreux problèmes de surdrainage et de sous-drainage après l'insertion du shunt, nous avons choisi la vanne programmable Codman Hakim 8.

OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

Déterminer principalement la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de la résistance à l'écoulement du LCR (Rout) et le CSF-Tap-Test pour la prédiction de l'effet de la chirurgie de shunt chez les patients atteints de NPH idiopathique (INPH) par une prospective " étude de confirmation en aveugle".

En second lieu, la valeur prédictive de l'élastance et des marqueurs biochimiques du LCR sera évaluée dans la même population.

En outre, la valeur prédictive d'autres tests tels que la rSCF et la capacité de réserve vasculaire (PET ou SPECT), les examens IRM (c.-à-d. IRMf, MRS et/ou imagerie du tenseur de diffusion, etc.), le drainage continu du LCR, les analyses des ondes B et d'autres investigations peuvent être évalués par la coopération entre les différents centres.

Conception générale de l'étude :

Une étude prospective "en aveugle" confirmative d'au moins 200 patients consécutivement inclus avec INPH remplissant les critères cliniques et radiologiques d'inclusion et d'exclusion. Les patients seront inclus pendant une période de 2 ans par 20 centres ou plus qui inscriront au moins 5 patients par an chacun. Tous les patients de l'étude recevront un shunt ventriculo-péritonéal à l'aide de la valve programmable Codman.

Après l'inclusion mais avant la chirurgie, 4 tests obligatoires seront effectués. Nous mesurerons la résistance à l'écoulement du LCR (Rout) et l'élastance intracrânienne, un CSF-Tap-Test sera effectué et des marqueurs biochimiques du LCR seront déterminés. Les gardiens sont aveuglés pour ces résultats. La déroute et les résultats du test du robinet sont les principales investigations.

Tests facultatifs tels que rSCF et capacité de réserve vasculaire (PET ou SPECT), examens RM (c.-à-d. IRMf, MRS et/ou imagerie du tenseur de diffusion), un drainage continu du LCR et des analyses des ondes B seront également effectués avant la chirurgie. Le nombre de patients inclus dans une étude d'un test facultatif doit être d'au moins 30 afin de pouvoir prétendre à l'enregistrement des données dans la base de données.

Les patients sont évalués par une batterie composée d'une échelle de handicap (échelle de Rankin modifiée) et de 7 tests mesurant la marche, la cognition et la fonction vésicale, avant et 3 et 12 mois après chirurgie ou mise en place d'un shunt fonctionnel. Les patients sont également contrôlés un mois après la chirurgie pour s'assurer de l'efficacité du shunt.

Les modifications des signes cliniques et du handicap après la chirurgie sont corrélées aux résultats des tests obligatoires et facultatifs. Les principaux critères de jugement sont les différences entre les scores préopératoires et à 12 mois de l'échelle de Rankin et de l'échelle composite NPH. Ceux-ci seront corrélés avec les résultats des deux enquêtes principales, la résistance à l'écoulement du LCR (mmHg/ml/min) et le test du robinet du LCR (changement en %).

Les données des patients seront stockées électroniquement dans une base de données centrale basée sur le Web à l'aide d'un système spécial de sécurité des données pour le transfert de données. L'accès à la base de données sera fourni via une page d'accueil officielle protégée par un mécanisme d'authentification certifié basé sur un nom d'utilisateur/mot de passe.