Europäische Studie zur Vorhersage des Ergebnisses bei Patienten mit idiopathischem Normaldruckhydrozephalus

Studienhintergrund:

Die Auswahl von Patienten mit idiopathischem Normaldruckhydrozephalus (INPH) für das Shunting bleibt schwierig. Die kommenden Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von INPH besagen, dass es keinen anerkannten Standard für das klinische Erscheinungsbild, die Ergebnisse der Bildgebung und die verschiedenen Tests gibt, die Informationen über die Dynamik des Liquor liefern 1. Hebb und Cusiamo konnten keinen einzigen Test finden, der eine zuverlässige Vorhersage liefert Ergebnis nach Shunt in ihrer systematischen Überprüfung von INPH 2. Um den prädiktiven Wert diagnostischer Tests für das Ergebnis des Shunts richtig zu bewerten, sollten alle Patienten unabhängig von den Testergebnissen einen Shunt erhalten. Nur wenige Studien zur Prüfung der diagnostischen Zuverlässigkeit von Tests zur Liquordynamik erfüllten diese Bedingung. Das gemeinsame Ergebnis dieser Studien war, dass der Vorhersagewert eines positiven Tests hoch, aber die negativen Vorhersagewerte enttäuschend niedrig waren.

In der Dutch Normal Pressure Hydrocephalus Study mit 101 Patienten betrugen die positiven und negativen Vorhersagewerte der lumbalen Constant-Flow-Infusion 92 % und 34 % für eine Rout von 18 mmHg/ml/min und 100 % und 27 % für eine Rout von 24 3. Externe lumbale Liquordrainage über 4 Tage führte zu positiven und negativen Vorhersagewerten von 87 % und 36 %. 4. Der Vorhersagewert des von Wikkelso et al. 1986 berichteten Liquor-Klopftests betrug 100 % für einen positiven und 45 % für einen ein negativer Test 5 Ein weiterer Parameter der CSF-Dynamik ist die Elastanz, die durch den Druck-Volumen-Index (PVI) ausgedrückt werden kann. In einer Gruppe von 30 Patienten mit NPH war eine hohe Elastanz, d. h. ein niedriger PVI, der beste Prädiktor für eine deutliche und schnelle Reduktion der Ventrikelgröße nach Shunt 6.

Eine der Hauptfragen ist, ob die falsch negativen Tests meistens in derselben Bevölkerungsgruppe auftreten. Bei diesen Patienten könnte die INPH weniger durch eine Liquordurchblutungsstörung als vielmehr durch eine Parenchymerkrankung verursacht werden. Aus unserer klinischen Erfahrung glauben wir, dass verschiedene Patienten falsch negative Tests haben, wir begegnen häufig Fällen mit einem positiven Klopftest und einem negativen Infusionstest oder umgekehrt. Dies zeigt auch eine Studie von Kahlon et al. die bei 68 Patienten mit Verdacht auf NPH einen Infusionstest und einen Klopftest durchführten. Beide Tests stimmten nur bei 45 % überein und waren bei 31 % der Patienten beide negativ 7.

Ein wichtiger Nachteil aller bisherigen INPH-Studien ist die eher begrenzte Patientenzahl und die „Vermischung“ von Patienten mit idiopathischer NPH (primärer NPH) mit Patienten bekannter Ursache (sekundärer NPH) wie Trauma, Subarachnoidalblutung und Schlaganfall gilt als multifaktorielle Erkrankung mit einer Störung der Liquorzirkulation sowie parenchymalen Anomalien in einer gefährdeten Population mit vielen Komorbiditäten. Aufgrund der vielen Outcome-Variablen benötigt eine Studie zur Outcome-Prognose eine große Zahl von INPH-Patienten. Mit wenigen Ausnahmen wurden frühere Studien zur CSF-Dynamik bei INPH in einzelnen hochwertigen Institutionen durchgeführt. Wir müssen auch zeigen, dass durch internationale Zusammenarbeit mit höheren Patientenzahlen die gleichen oder sogar bessere Ergebnisse erzielt werden können. Daher beabsichtigen wir, eine große europäische multizentrische Studie zu INPH mit mindestens 200 Patienten durchzuführen. Alle diese Patienten erhalten das gleiche Shunt-System und werden anhand eines standardisierten Protokolls mit primären und sekundären NPH-Ergebnismessungen weiterverfolgt. Aufgrund der anhaltenden Kontroverse bezüglich des angemessenen Shunt-Öffnungsdrucks und der vielen Probleme der Über- und Unterdrainage nach dem Einsetzen des Shunts haben wir uns für das programmierbare Ventil 8 von Codman Hakim entschieden.

STUDIENZIELE

Primäre Bestimmung der Sensitivität, Spezifität, des positiven und negativen prädiktiven Werts des Widerstands gegen den Abfluss von Liquor (Rout) und des CSF-Tap-Tests zur Vorhersage der Wirkung einer Shunt-Operation bei Patienten mit idiopathischer NPH (INPH) durch einen prospektiven " verblindete" Bestätigungsstudie.

Zweitens wird der prädiktive Wert von Elastance und biochemischen Markern im Liquor in der gleichen Population evaluiert.

Darüber hinaus ist der Vorhersagewert anderer Tests wie rCBF und vaskuläre Reservekapazität (PET oder SPECT), MR-Untersuchungen (d. h. fMRT, MRS und/oder Diffusionstensorbildgebung etc.), kontinuierliche Liquordrainage, B-Wellen-Analysen und andere Untersuchungen können in Kooperation zwischen einzelnen Zentren evaluiert werden.

Allgemeines Studiendesign:

Eine prospektive „verblindete“ Bestätigungsstudie mit mindestens 200 konsekutiv eingeschlossenen Patienten mit INPH, die die klinischen und radiologischen Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen. Die Patienten werden über einen Zeitraum von 2 Jahren von 20 oder mehr Zentren aufgenommen, die jeweils mindestens 5 Patienten pro Jahr aufnehmen. Alle Patienten in der Studie erhalten einen ventrikulo-peritonealen Shunt unter Verwendung des programmierbaren Ventils von Codman.

Nach der Aufnahme, aber vor der Operation werden 4 obligatorische Tests durchgeführt. Wir messen den Liquorabflusswiderstand (Rout) und die intrakranielle Elastanz, führen einen Liquor-Tap-Test durch und bestimmen biochemische Marker im Liquor. Die Betreuer sind für diese Ergebnisse verblindet. Router und die Ergebnisse des Tap-Tests sind die primären Untersuchungen.

Optionale Tests wie rCBF und vaskuläre Reservekapazität (PET oder SPECT), MR-Untersuchungen (d.h. fMRT, MRS und/oder Diffusions-Tensor-Bildgebung), kontinuierliche Liquordrainage und B-Wellen-Analysen werden auch vor der Operation durchgeführt. Die Anzahl der Patienten, die in eine Studie eines optionalen Tests eingeschlossen werden, sollte mindestens 30 betragen, um sich für die Aufnahme der Daten in die Datenbank zu qualifizieren.

Die Patienten werden anhand einer Batterie bewertet, die aus einer Handicap-Skala (modifizierte Rankin-Skala) und 7 Tests besteht, die Gang, Kognition und Blasenfunktion messen, vor und 3 und 12 Monate nach der Operation oder Einrichtung eines funktionierenden Shunts. Die Patienten werden außerdem einen Monat nach der Operation überprüft, um die Wirksamkeit des Shunts sicherzustellen.

Die Veränderungen der klinischen Symptome und der Behinderung nach der Operation werden mit den Ergebnissen der obligatorischen und optionalen Tests korreliert. Die primären Ergebnismaße sind die Unterschiede zwischen den präoperativen und 12-Monats-Scores auf der Rankin-Skala und der zusammengesetzten NPH-Skala. Diese werden mit den Ergebnissen der beiden primären Untersuchungen, Resistenz gegen Liquorausfluss (mmHg/ml/min) und CSF Tap Test (% Änderung), korreliert.

Patientendaten werden elektronisch in einer webbasierten zentralen Datenbank unter Verwendung eines speziellen Datensicherheitssystems für die Datenübertragung gespeichert. Der Zugriff auf die Datenbank erfolgt über eine offizielle Homepage, die durch einen zertifizierten Benutzernamen/Kennwort-basierten Authentizitätsmechanismus geschützt ist.